【2017年整理】淮南三院致死处方点评.ppt

1例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论; 2016年4 月 27 日，4 岁男孩洋洋生病在淮南市第三人民医院接受治疗，因医生开错药，孩子输液后出现异常症状，最终抢救无效不幸身亡。淮南市医学会组织专家对这次事件进行了鉴定，结论为：一级甲等医疗事故，院方负完全责任。当地警方拿到鉴定结论后，已正式立案侦查，将按医疗事故罪追究当事医生的法律责任。;; 从该院一级甲等医疗事故事件中看，很明显是医、药两方面综合因素造成。由于药房工作人员的失职，失去予以医生开错处方补救的机会。从药房角度来讲，药房工作人员，没有严格执行“四查十对”制度，没有严格执行处方管理办法，从未进行过处方点评，工作人员和管理人员负有不可推卸的法律责任。 当地警方拿到鉴定结论后， 已正式立案侦查， 将按医疗事故罪追究当事医生的法律责任。药房有关人员违反处方管理办法， 按照医疗举证倒置的原则， 如不能举证， 将负 “不能举证”的法律责任。;一. 不合格处方分析 处方无诊断内容。 克林霉素注射液与地塞米松磷酸钠注射液有配伍禁忌。 克林霉素、阿米卡星与维库溴铵不宜合用。 抗生素、抗病毒药、激素使用不合理。 克林霉素注射液剂量超量。 利巴韦林注射液剂量超量。 利巴韦林注射液溶媒容量不合理。 处方中维库溴铵药物与临床指症不符。 处方中维库溴铵没有写规格。 处方中无审核药师 、调配药师/ 士 、核对发药药师签名。;;处方点评标准;处方点评标准;处方点评标准;处方点评标准;1. 处方无诊断内容;2. 克林霉素与地塞米松磷酸钠有配伍禁忌;3. 克林霉素、阿米卡星与维库溴铵不宜合用;4. 抗生素、抗病毒药、激素使用不合理;5. 克林霉素注射液剂量超量;6. 利巴韦林注射液剂量超量;7. 利巴韦林注射液溶媒容量不合理;8. 处方中维库溴铵药物与临床指症不符;9. 处方中维库溴铵没有写规格;10. 处方中无审核药师、调配药师、核对发药药师签名;10. 处方中无审核药师、调配药师、核对发药药师签名;二.讨论：1. 门诊儿科处方不应该出现注射用维库溴铵;2 . 调配药品看到高警示药物的标签 ， 应当引起警觉;3. 应实???电子处方和输液室打印输液标签;4. 输液中加入地塞米松掩盖不良反应，耽误抢救时间;5. 造成男童用药后死亡的药物;6. 实行审方制度防止医疗差错事故提高处方质量; 谢谢大家！