佛山市中医院医疗设备购前论证表.doc
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佛山市中医院医疗设备购前论证表
（预计单价人民币万元以上）
申请表编号： 医院外网公示时间：
拟购设备名称 数量
一、同档次设备市场对比表：
选择顺序
比较内容 1 2 3 型号规格 国别厂家 厂家联系方式 代理商 代理商联系方式 价格（人民币） 主要技术特点
缺点及不足
广东省内市场情况（同型号用户数量） 考察 售后服务情况（维修站、手册） 二、设备购置预算分析：
预算购置投资总价（人民币）：
1、设备价款（人民币）：
2、主要易损配件名称： 单价（人民币）：
规格/产地： 使用寿命：
是否必须在设备供应商处购买及原因：
3、包含在随设备诊疗收费中的高值或关键耗材名称： 单价（人民币）：
规格/产地： 使用周期：
是否必须在设备供应商处购买及原因：
4、附属增加开支（空调、防辐射、地基加固、室内装饰要求等）以及增加理由：
5、维修维护具体情况：
第一年： 第二年： 以后年份：
6、其他补充说明：
设备科审核意见及建议：
三、设备投入使用的配备条件说明：
1安装使用地点：
2装机场地及环境要求：
3操作人员安排：
现有人员安排： 部门：
是否增聘专职人员： 技术要求：
专人管理： 使用登记部是否设立：
四、设备投入效益评估一（支出）：
收费以及成本开支 科室估算 备注 收费标准（人民币） 需经院财务科确认。 是否需要申请收费标准？ 包含在收费标准中配件支出（人民币/年） 包含在收费标准中耗材支出（人民币/年） 包含在收费标准中药品支出（人民币/年） 人力成本支出（人民币/年） 与设备运行相关电费支出预测（人民币/年） 设备维修维护成本年预算（人民币/年） 其他：
五、设备投入效益评估二（收益）：
业务量估算 科室估算 备注 请购设备年估算工作日数（天） 估算日均保守业务量(人次或标本数) 估算第一年业务量(人次或标本数) 估算年保守业务量(人次或标本数) 估算年保守收入（人民币） 估算投资回收期（年） 其他
六、成本分摊形式：
科室专属设备： 或 与 科室共用设备
论证小组成员签名确认：
（申请科室负责人，主管工程师，市场调查员）
备注一。随论证表所附文件要求：
1．首选设备资质证明（复印件）。
2．首选设备技术参数、配置清单（请购负责人签名确认）。
3．首选设备彩页、用户名单。
4．尽量提供次选设备上述有关资料。
温馨提示：若不提供上述资料或提供的资料不齐全，将导致整个采购过程延误。
备注二。如果是新开展医疗项目，“收费标准”需向院财务科提出申请，并经批准后填入。
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