基本公共卫生服务肺结核管理核查表.xls

基本公共卫生服务肺结核管理核查表

核查乡镇：

档案号 姓名 性

别 年

龄 住址 电话 以下项目回答“否”有记录或记录不符为“不真实” 档案及服务质量 备注

您或家人是否患有肺结核？ 医生到现在止看过或打电话随访您几次？ 回家三天内是否医生到家看过您吗？ 医生是否对您或家人开展健康教育与指导？ 痰

检

次

数 服药情况 健康管理服务是否满意？ 家庭

医生

签约 真实性 档案漏项

错项逻辑

错误次数 完成治疗病人档案全与及时归档 档案

是否

合格 失访

及

原因

是 否 乡级 村级 县级 是 否 讲过

未讲

过 规律服药 中断服药次数 满

意 不满

意 是 否 漏错

项数 逻辑错误次数

面

视 电

话 面

视 电

话 面

视 电

话

备注：1、没有肺结核（不真实，问卷结束），询问随访与随访记录不符＞2次为“不真实”；

2、档案漏错项逻辑错误≥3、不规范随访、无药物依从性评估、结案评估、服药表为“不规范”；3、72小时内未达到第一次入户访视病人“不规范”。

核查人：

核查时间：年月日