人工气道的建立与管理-王淑芹——万人培训.ppt

声门下分泌物引流 声门下分泌物引流的操作 Diaz E. Respir Care,2005, 50:900–906 （负压压力） （气囊压力） 气流冲击法清除气囊上滞留物 原理 在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。 操作方法 患者取平卧位或头低脚高位 充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物 两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器；同时另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气 吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物 可重复以上操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止 呼吸机相关性肺炎（VAP） 定义：机械通气48h后新出现的肺部感染 流行病学 5 - 16 / 1000 ventilation days( Richards Critical Care Medical1999;27) 9 - 24% of intubated patients 48 hrs 国外报道，发病率9%-70%，死亡率20%-75% 国内报道，发病率70%，病死率51.6% VAP危险因素-1 医源性 气管内导管 气管导管上生物膜（ETT-BF ） 呼吸机管路 鼻胃肠管 不正确的洗手 当确诊多重耐药菌后未穿防护衣 VAP危险因素-2 口咽部细菌定植和误吸是发生VAP的重要途径 VAP的预防-1 经口气管插管/气管切开 床头抬高30-45° 气囊上滞留物清除 维持气囊压力25-30cmH2O VAP的预防-2 为了预防VAP在呼吸机吸气端和病人间应用滤器没有必要 简易呼吸器、模肺、流量传感器的清洁和消毒是有必要的 不建议频繁定期的更换呼吸机管路，当管路污染和有故障时可以更换 呼吸机管路冷凝水是发生VAP的高危因素，需要定时清除，并避免冷凝水进入病人呼吸道内 * 优缺点 * 优缺点 * 尖端 * 套管塞 气切套管的种类 常规气切套管及内套管 带窗孔式气切套管 无囊式气切套管（带/不带窗孔） 可冲洗式气切套管及内套管 可调长度式气切套管 金属气切套管 气管切开的方法 传统外科气管切开术 经皮气管切开术 操作简单、快速 并发症较少 易于培训 经皮气管切开的物品准备 气管切开优点 提高病人舒适 预防喉损伤 有效的护理（气道内吸引、口腔护理） 提高病人的交流沟通能力 提供更安全的人工气道 减少气道阻力 长期机械通气 气管切开并发症 出血 气胸 皮下气肿 空气栓塞 切口感染 气管食管瘘 气管软化 人工气道的管理 气管导管固定 气道内吸引 气管导管气囊的护理 气道湿化 VAP预防 经口气管插管的固定 胶布法： 经口气管插管的固定 多功能口咽通气道 第1步 第2步 第3步 第4步 双套结 经口气管插管的固定 插管固定器 气切套管的固定 注意保护颈部皮肤！ 气管导管的固定 没有一种方法是万无一失的！ 需谨慎预防意外脱管的发生！ 正确固定方法 床旁监护（医护合作） 适当的保护性约束 合理使用镇静剂 患者的心理护理 人工气道内吸痰 目的 保持气道通畅 获得化验标本 吸痰指征：按需吸痰 闻及明显痰鸣音，或人工气道内见到痰液涌出 呼吸机提示气道内分泌物过多 呼吸机flow-T曲线环有锯齿状改变 容量控制模式时气道峰压增加 压力控制模式时潮气量减少 氧饱和度下降或血气结果恶化 患者频繁的发生咳嗽 脑血管病及药物因素所致咳嗽无效时刺激患者咳痰 需留痰标本作化验检查 人工气道内吸痰 压力的选择 2010ARRC Guideline 成人 不超过-150mmHg 婴儿 -80～-100mmHg 单位换算： 1Mpa = ( 1000 )Kpa 1Kpa= ( 7.5 )mmHg 人工气道内吸痰 吸痰管选择 材质：硅胶，透明，硬度和可弯曲性适宜； 长度: 40-50cm，可到达支气管； 设计：表面经过雾化和毛化处理，前端一般有2-3个侧孔，有负压调节孔 吸痰管外径≤气管插管内径的1/2 吸痰管置入深度 深吸引：遇阻力后回撤1cm 浅吸引：预设长度为人工气道和辅助装置长度 吸痰管末端不能超出气管导管 避免或减轻气道粘膜损伤 密闭式吸痰 应用指征： 活动性肺结核的患者 可疑高致病性呼吸传染病（如SARS、人禽流感） 分泌物较多，吸引频率较高者（1-2次/小时） 断开呼吸机管路可引起严重低氧血症的患者 吸痰过程中的监测 生命体