机械通气的负面效应.ppt

呼吸机相关性肺炎 呼吸道与全身防御机制受损 “误吸”口咽部定植菌 胃内容物的反流、胃和十二指肠定植菌逆行和移位 吸入带菌气溶胶 污染器械或不严格的无菌操作 感染气道局部细菌生物被膜形成 对其它方面的影响 对循环系统的影响：低血压 正压通气致胸腔压力升高 静脉回流减少 心脏前负荷降低 心排出量降低　 血压下降 气道平均压和PEEP过高可明显加重这一过程 低血容量、心功能不全、麻醉镇静药物等亦与机械通气病人的血压下降有关 对循环系统的影响：心律失常 通气不良　　心肌缺血 其它因素：代谢紊乱药物，如儿茶酚胺、茶碱恐惧、焦虑、疼痛等心理因素吸痰：刺激气道、血氧下降 对消化系统的影响：胃肠胀气 原因 气管食管瘘 经面罩或口含管人工呼吸 气囊封闭不严 卧床不活动使肠蠕动减少 临床表现：上腹部胀气 对消化系统的影响：消化道出血 原因 应激性溃疡 胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血 原有胃炎、溃疡复发 食道胃底静脉曲张破裂出血 对消化系统的影响：肝功能损害 原因 膈肌下降　腹压升高　门脉淤血 严重缺氧 营养不良 能量摄入不足 胃肠消化吸收功能障碍 能量消耗、分解代谢增加 对肾功能影响 原因 心排出量减少 腔静脉淤血 严重缺氧 肾灌注压下降 中枢神经系统并发症 颅内压升高 胸内压升高阻碍头部静脉回流 脑血栓 血液粘滞 红细胞增多 长期卧床 心理创伤 恐惧 孤独无援 烦躁焦虑 损害睡眠 * 门脉是低压系统，对压力变化比较敏感 第三只眼睛看机械通气 ——机械通气的负面效应 机械通气的目的 （一）机械通气的生理目的 1. 支持或维护肺部的气体交换： ①维持正常肺泡通气，使PaCO２和pH 保持在正常范围。 *例外: 如降低颅内压可进行过度通气疗法。 *急性或慢性呼衰时，可允许 PaCO２升高(允许性高碳酸血症)。 ②维持正常动脉血氧合，使 PaO２、SaO２和 CaO２保持在能接受的范围，SaO２ 90 %，PaO２ 60 mm Hg。 机械通气的目的 2. 增加肺容量： ①在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。 ②增加功能残气量（FRC）： ARDS 时使用 PEEP 维持和达到 FRC 的增加。 3. 减少呼吸功： 气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。 机械通气的目的 （二）机械通气的临床目的 1. 纠正低氧血症。 2. 治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症， *但不必要恢复 PaCO２至正常范围。 3. 缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。 4. 纠正呼吸肌群的疲劳。 机械通气的目的 （二）机械通气的临床目的 5. 手术麻醉过程中，ICU 的某些操作和疾病的过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。 6. 降低全身或心肌的氧耗量： *如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。 7. 降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。 机械通气的适应证 （一）预防性通气治疗 预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功能负荷。指征： 1. 发生呼吸衰竭高度危险性的患者 ①长时间休克； ②严重的颅外伤； ③严重的 COPD 患者腹部手术后； ④术后严重的败血症； ⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。 2. 减轻心血管系统负荷 ①心脏术后； ②心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后 机械通气的适应证 （二） 治疗性通气治疗 *出现呼吸衰竭表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸将停止或已停止、意识障碍、循环功能不全时； *不能维持有效的自主呼吸， *近期内也不能恢复有效自主呼吸， *呼吸功能已受严重影响，可应用机械通气。 负面效应 人机对抗（1） 患者呼吸中枢输出的敏感性增加 增加化学感受器的刺激 增加对通气的需求 增加呼吸肌负荷 疼痛、焦虑等精神因素 与病人呼吸系统相关的异常 人工气道故障 气道痉挛 分泌物增加或潴留 并发气胸、肺水肿、肺栓塞或腹胀等。 人机对抗（2） 人机对抗（3） 机械通气各环节出现异常 脱机 系统漏气 通气回路故障 供氧流量不足 呼吸机本身支持不足（如通气激发、提供的吸气流速、潮气量、吸气压、呼吸机本身的通气阻力等） 对气道和呼吸系统的影响 气压伤\容积伤\萎陷伤\生物伤 与气道相关的损伤 通气过度\不足 呼吸机相关肺炎 氧中毒 呼吸机依赖 上呼吸道堵塞 肺不张 气压伤 气道压过高导致的张力性气胸、纵隔气肿（统称为肺泡外气体） 平台压不宜超过30~40