医疗机构校验申请书(门诊部是以下).doc

医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制  填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用，请用A4纸认真填写。 2、医疗机构代码请区卫生局核实。 3、表-1 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表-1 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、表-1 服务对象；填写要求同4。 6、表-1 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、表-2诊疗科目须填写代码及科目名称。 8、表-2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并注明“颈椎病专科”。 9、表-3在每行中填写各个执业人员相应项目。执业类别填写医师资格证中的执业类别；执业范围填写医师执业证中的执业范围；执业科目填写执业人员所在科室。 10、表-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 表-1 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ） ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 建筑 面积 建筑面积中 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 观察床位数 牙科诊椅数 备注 表-2 医疗机构诊疗科目申报表 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 表-3 人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 医生数 护士数 医技人员数 姓名 职称 执业类别（（（（（资格者 （（（资格） 执业范围 执业科目 执业证号 备注 注：每位人员须填写基本情况表，并提交相关证件的原件及复印件（原件审验后退回）。 表-4 仪器设备情况 名称 数量 名称 数量 表-5 提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见 申请校验登记 提交文件、证件 1、《医疗机构校验申请书》 （ ） 2、《医疗机构执业许可证》正、副本 （ ） 3、医疗机构评审合格证明 （ ） 医疗机构申 请校验意见 法定代理人（负责人） 年 月 日 上级主管部 门签署意见 年