医疗质量考核评分表(改过).doc

检验科医疗质量考核评分标准 考核评分项目 分值 考核内容 考核检查方法 扣分 扣分原因 二、质量与安全管理 20 成立检验科质量与安全管理小组（由主任、质控员组成、不少于3人），制定质量与安全管理计划和质量控制指标，每月至少1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录，对存在问题有原因分析及改进措施。 提问及查《检验科质控本》资料。无质控小组，扣5分；未制定管理计划和质量控制指标，扣2分；未开展质控工作扣2分，无记录扣2分，记录不全扣1分/项；无室内质控和室间质评记录，扣3分；未进行总结分析扣2分； 三、医疗安全制度和流程 10分 10 有实验室安全管理制度和流程。发现差错及时登记，小差错报告科主任，大差错及时上报医务部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理，上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部处理，杜绝医疗事故的发生。 查阅相关资料。无制度和流程，或无安全记录，不得分。查《医疗不良事件登记本》，如差错未登记或未上报，一例扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务部处理纠纷一例扣4分，大差错、医疗事故处罚。 3 四、检验与医疗沟通 5分 5 每月主动与门诊及临床科室沟通至少两次，收集后反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。 查《检验与临床沟通记录本》，记录资料与临床科室记录不符或无沟通记录不得分，记录不全扣1分/次。 五、检验报告单 15分 审核签发 5 由具备临床检验专业资质的人员签发报告单，严格执行审核制度，须有手写签名，签名清晰易辨认。 抽查报告单5份，凡发现由无报告权医师（检验师）签发报告不得分，不符合要求扣2分。 准确规范 5 检验结果要真实、准确可靠，误差在试验允许范围内，对可疑或异常结果要主动与临床联系并进行复查后无误后方可发报告；落实“危急值报告登记制度”。 根据临床和病人投诉，超过允许范围扣1分/份，异常结果与临床明显不符或未经临床处置相近两次结果差异较大，扣1分/份；危急值未及时报告、登记扣2分/份。 报告及时 5 常规检查项目≤30分钟出报告、生化、免疫四项当天下午出报告，外送检查及时送去及时取回；其余项目按规定时间发出。 抽查检验2例，发现一例超时报告结果的扣1分。 六、仪器使用、保养工作 5分 5 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录 查《检验仪器维护保养登记本》记录，无记录不得分；记录不全每次扣1分； 七、操作规范，个人防护、消毒、废弃物管理 25分 5 有完善的各项技术操作规范，并严格执行。 无书面检查操作规程，每项扣2分；抽查4项操作，一项不规范扣2分。 5 实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。 查阅相关资料，并实地考查。无消毒记录，不得分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣1分。 5 实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。 查阅《检验科消毒记录本》相关资料。无消毒记录，不得分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣1分。 5 实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求。 查阅《检验科废物废水处理登记本》相关资料，并实地考查。无化学危险品管理制度或未落实、实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣1分。 5 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。 查阅相关资料，并实地考查。分区不合理，扣1分；无明确的实验室生物安全等级标志，扣1分；工作流程不合理，扣1分。 八、业务学习与考核 5分 科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100%（含补考）。 查看《业务学习记录本》原始记录，业务学习缺1次扣2分；“三基三严”考试未参加全院通报批评，不及格予以处罚。 检验科 总分： 检查人员： 检查日期： 年 月 日 法规：《医疗机构临床实验室管理办法》; 制度：实验室安全管理制度、危急值报告制度 ； 本子：1.《住院样本验收/拒收/报告单发放记录本》2.《检验结果危急值报告记录本》3.《生化检验结果通用记录本》3.《微量元素检验登记本》4.《微量元素室内质控及失控记录本》5.《检验科医疗废物交接记录本》6.《检验仪器使用记录本》6.《检验设备仪器消毒登记本》7.《检验科止血带消毒/湿度/温度记录本》8.《尿液分析室内质控及失控记录本》9.《外送检验结果反馈交接记录本》10.《传染病疫情信息交接记录本》11.《检验科