様式8危険物有害物持込使用届.PDF

様 式　8 危険物・有害物持込・使用届 様式8-1 元　請 確認欄 平成 年 月 日 危険物・有害物持込使用届 事業所の名称 １次会社名 所 長 名 殿 使用会社名 （ 次） 現場代理人 (現場責任者） ㊞ このたび､下記の危険物･有害物を持込み使用するのでお届けします｡なお､使用に際しては、関係法規に定め られた事項を遵守するとともに盗難防止に努めます。 商 品 名 メーカー名 搬入量 種 別 含 有 成 分 使 用 材 料 工 事 名 及 び （災害又は健康障害の発生しやすい場所は必ず記入する） 使 用 場 所 使 用 機 械 保 管 場 所 又 は 工 具 使 用 期 間 年 月 日～ 年 月 日（予　定） 屋内作業場、タンク等で許容消費量の有機溶剤を取り扱う作業又は特定化学物質等を取り扱う 作業は技能講習修了者 作 業 主 任 者 （消防法で決められた量以上を貯蔵する場合は、危険物取扱の免許取得者） 危険物取扱責任者 （主なものを記入する、詳細は別に計画書を作成する） 換気方法・種類 （防毒マスクなどの使用又は他の職種に関係ある事項などを記入する） 備 考 （注）1.商品名、種別、含有成分等は材料に添付されているラベル成分表等から写し、 作 業 所 記入して下さい。 2.危険物とは、ガソリン、軽油、灯油、プロパン、アセチレンガスなどをいう。 3.有害物とは、塗装、防水などに使用する有機溶剤、特定化学物質などをいう。 ― 8-2 ― 危 ・ 込 用届 険物 有害物持 使 の と 量 定品目 貯 指定 危険物 指 蔵 数 種 甲 口 目 ガ 品 名 脚 指定数量 算 出基準 指定数量1/5 ラ ッ カ ー シ ン ナ ー ハ