如何正确执行医嘱2015_培训课件.ppt

1、仅用于静脉输液、静脉注射、肌注、皮下注射的执行记录。 2、执行单每项医嘱的起止时间必须与医嘱时间相符，并按时间先后顺序转抄。 3、药名、剂量、时间、用法与医嘱内容相一致，有滴速规定的应转抄滴速。 4、Bid、Q8h、Q6h、Q4h的医嘱应准确、按时的执行，并签名避免少记录或多记录等问题的发生。 5、因故未能执行时在时间栏内用红墨水笔写“未用”，用蓝墨水笔写日期和签名，并告知医生，做好护理记录。 6、停用医嘱时，在相应时间栏内写“DC”，出院写“出院”死亡写“死亡”，并书写日期和签名。 1、楣栏和日期的记录同一般护理记录。 2、神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷。瞳孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为“mm”记录在瞳孔标识“0”的正下方；对光反射存在用“+”，消失用“-”，迟钝用“±”表示，记录于瞳孔标识的正上方。注意记录应与医生记录保持一致。 五、护理记录单 3、入量包括输液量、输血量、饮食含水量及饮水量等。输液可只记录液体名称，量应包括加入药物的量，但不需记录药名。 4、出量包括大便、小便、呕吐量、出血量，各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。 5、加强病情观察，病情变化时除及时通知医生外，还应详细记录，何时通知医生记录要有体现。 6、临时用药应做好记录，并观察用药效果。因故停止或更换液体时，应记录原因和液体余量。 7、加强管道护理和记录，包括管道名称、引流液的量、颜色、通畅情况，向患者或陪护交待注意事项，妥善固定，防止引流管脱出。每班要有交接记录。 8、加强基础护理和记录，包括口腔护理人口腔粘膜有异常时应详细记录，晨晚间护理，大小便的管理，饮食护理（流计、半流、软食）按治疗饮食要求执行。 9、加强皮肤护理，预防发生压疮（如发生压疮要记录部位面积、深度、处理措施、转归情况），每班要有皮肤交接记录，各班记录要有连续性。 10、病危患者至少每班记录1次，病情变化随时记录，病重患者至少每二天记录1次，病情变化随时记录。 11、记录应体现专科护理特点，手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、麻醉清醒时间、生命体征、伤口情况、引流情况等。 12、呼吸道护理主要是指气管插管或气管切开的护理，包括呼吸道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。 13、抢救过程、抢救时间、抢救用药、死亡时间记录要做到客观、真实、准确、与医生记录保持一致，各种护理记录（医嘱执行时间、三测单、护理记录）保持一致。 14、放弃治疗的按个体需要做好指导，死亡病人做好终末处理。 如何执行医嘱 药剂科 根据医嘱给药 医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名。 执行医嘱制度及流程 1.医嘱由医生直接提交给护士工作站，由护士在护士站进行转抄和整理。转抄和整理医嘱必须准确，一般不得涂改，如需更改或撤销时，应用红笔写“取消”字样并签名。医嘱要按时执行，执行和取消医嘱必需签名并注明时间。 2.医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱必需问清核实后方可执行。执行医嘱时一般以文字医嘱为据，除抢救和手术中不得不下达的口头医嘱。执行口头医嘱时，护士需复叙一遍无误后，经医生核对药物后方可执行。事后督促医生及时（6小时内）补开书面医嘱。 3.护士每班要查实本班医嘱执行情况，核对上一班医嘱。转抄、整理医嘱后，需经另一人核对方可执行。 4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，回病房后重开医嘱并按时执行。 5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并有交班文字记录。 6.医生无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况时，护士可针对病情临时给予必要的处理，但应做好记录并及时向医生汇报，并请医生补开医嘱。 7.医嘱执行后，要观察效果与不良反应，在输液过程中应根据患者病情及药物作用科学调节静脉输液速度，预防输液反应。对因各种原因所致患者未能及时用药者应及时报告医生，并做好相关记录。 8.常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察。 口头医嘱的使用与确认制度 1.在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。 2.危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。 3.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以