补办居民户口簿申请表.doc
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补办居民户口簿申请表
户主
姓名
户主公民
身份号码
户口
地址
补办
理由
□遗失 □家庭纠纷 □其他:
户
内
成
员
名
单
原户口簿编号
申请人
姓名
申请人公民
身份号码
申请补办日期
申请人与
户主关系
申请人声明
上述所填写的内容及提交的证明材料真实合法。如提供了假情况、假证明材料,本人愿意承担由此带来的法律责任。
现场签名: 日期:
户籍(社区)
民警
调查
意见
窗口
值班
领导
意见
受理人: 受理时间: 年 月 日
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