病历书写规范考试试题.docx

广汉市小汉镇中心卫生院病历书写规范考试试题医师姓名： ? ?科室： ? 总分：??一、填空题（每空1分，共30分）：?1.?病历书写应遵循（ ）、（? ?）、（ ?）、（?? ?）、（ ?）、（ ?）的原则。2.?患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（ ?），后填写（ ?）。?3.?手术记录完成时限：一般在术后（?? ?）内完成，危重患者（ ?）完成。完成人员：一般由( ?)完成，特殊情况下由（? ?）书写，应有（ ?）审查签名。???手术安全核查记录需有（?? ?）、（ ?）、（?? ?）三方核对，并签字。?5.?急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（ ?）内到场，并在会诊结束后（ ?）完成会诊记录，?6.?医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（ ?）代为行使。?7.?医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（ ?）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（? ?）告知为主。?8.?上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（ ）次，主任（ ）医师每周不少于（ ）次。?9.?药物医嘱顺序：先写（?? ?）药物；再写（ ?）药物；最后写（ ）药物。?10.?长期医嘱有效时间（ ?）以上，医师注明（?? ?）时间后即失效。临时医嘱有效时间（?? ?）以内。临时医嘱只限执行（? ?）次。?二、是非题（每题1分，共10分）：?1.?病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。（? ?）2.?死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”?时，应在病历中详细记录。 （ ? ）?3.?户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。?? （? ?）?4.?首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。 （?? ?）??主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。 （ ?）?6.?凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断” （? ）?诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。 （?? ?）8.?如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。 （ ?）9.?抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分。??（?? ?）10.?一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。 （? ?）?三、单选题（每题1分，共20分）：1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（?? ?）?A.?医嘱离院?????B.?医嘱转院?????C.?医嘱转社区??????D.非医嘱离院??????E.其它?2、主诉的书写要求下列哪项不正确（?? ?）A.提示疾病主要属何系统???????B.提示疾病的急性或慢性??????C.指出发生并发症的可能???D.指出疾病发生、发展及预后???E..文字精练、术语准确??3、病程记录书写下列哪项不正确（?? ?）症状及体征的变化???????????B.体检结果及分析???????????C.?每天均应记录一次???D.各级医师查房及会诊意见?????E.临床操作及治疗措施4、有关病历书写不正确的是（?? ?）A.首次病程由经管的住院医师书写?????B.病程记录一般可2-3天记录一次????C.危重病人需每天或随时记录?????????D.会诊意见应记录在病历中???????E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ?）A.术前诊断、手术名称??B.上级医师查房记录???C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险?D.患者签署意见并签名??E.经治医师或术者签名6、问诊正确的是（ ?）A.?您心前区痛放射到左肩区吗???B.?你右上腹痛反射到右肩痛吗??C.?解大便有里急后重吗??D.?你觉得主要是哪里不适???????E.?腰痛反射到大腿内侧痛吗7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（???????）?科主任??????B.?经管主治医师?????C.?副主任医师?????D.?主任医师????E.?住院医师?首次病程记录的时间要精确到（ ?）A.?小时??????????B.?分钟????????????C.?秒钟??????????D.??不必记录时刻9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ?）A.?7天??????B.?9天?????C.?14天???????D.?3天??????????E.?24小时10-14题共用答案：A.?主诉????B