压疮的管理制度和护理措施.ppt

压疮的最新定义——2007年美国国家压疮专家组（NPUAP)压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉、和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。压疮管理制度

030201护理部将压疮质控纳入安全管理范围进行全面管理。成立压疮三级质控管理体系，制定科学的压疮防治措施，负责对疑难伤口的会诊与随访，完成院内压疮护理质量的监控。各片区护士长负责，对所辖片区的压疮高危病人进行追踪督查，负责对难免压疮的讨论与评定。病房护士长负责压疮质量监控，每天带领护士检查危重、昏迷、瘫痪患者及压疮高危患者皮肤情况，根据病情制定相应的护理措施，并保证措施落实。各科室有压疮质控员，负责本科室压疮的管理，压疮报表的上报，检查科室护理人员的压疮防治措施落实及压疮护理质量。12实施压疮会诊制度，解决临床压疮疑难护理问题。0102每季度召开压疮管理小组工作会议，进行经验交流及阶段性总结。压疮易发人群神经系统疾病患者：如昏迷、瘫痪者，自主活动能力丧失，长期卧床，身体局1部组织长期受压。2肥胖患者：过得的机体使承重部位的压力增加。3身体衰弱、营养不良患者：受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护。4水肿患者：水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了对承重部位的压力。5疼痛患者：为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少。6石膏固定患者：翻身，活动受限。7大小便失禁患者：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。8发热患者：体温升高可致排汗增多，汗液可刺激皮肤。9使用镇静药患者：自主活动减少。10压疮的好发部位多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。侧卧位：好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。：坐骨结节俯卧位：好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。压疮护理会诊制度01压疮护理会诊人员由压疮护理质控组成员组成。02科室上报Braden评分≤12分申请会诊的压疮高度危险病人，院外带入压疮难以愈合的压疮于24小时内进行护理会诊，指导采取有效的护理措施。1科室护士做好会诊记录，压疮质控员或护士长每天查看患者皮肤情况及措施落实是否有效并记录。3压疮质控员负责将会诊结果记录于会诊单“会诊意见落实情况栏”内存档。2片区护士长每3天至1周内定时进行追踪措施落实以及制定的护理措施是否有效。压疮登记报告制度

新入院、转入患者责任护士发现压疮或压疮高度危险病人立即报告护士长或科室质控人员。入院时立即进行评分，责任护士用Braden评分表准确评估压疮高危患者皮肤情况。≤18分做好防压疮标识；15~18分需采取措施或病情变化时评估并记录；13~14分应建立翻身卡，每天评估并记录；≤12分或医嘱开有防褥护理，应建立翻身卡，每班评估皮肤情况并记录。片区护士长每3天至1周内定时进行追踪措施落实以及制定的护理措施是否有效；压疮质控员或护士长每天查看患者皮肤情况及措施落实是否有效并记录。02准确填写压疮危险因素评估表及压疮报告单，24小时内上报护理部。01压疮质控员将皮肤管理和压疮预防治疗知识及时培训科室护士，督促科室内“压疮报表”的收集及上报工作，及时反馈临床问题。处理：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护。期压疮：在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。处理：解除压力水胶体敷料覆盖，避免局部继续受压，促进上皮组织的修复。加强翻身。Ⅱ期压疮表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。处理：渗出少的创面：使用水胶体敷料。有水疱者先覆盖透明贴，再用无菌注射器抽出水疱内的液体。表浅的溃疡，根据渗液的量选择薄或厚的泡沫敷料。加强翻身。期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行或窦道。处理：有针对性的选择各种治疗护理措施应尽量保持局部清洁、以外科无菌换药法处理疮面，增加营养的摄入，促进创面愈合Ⅳ期压疮处理：清除坏死组织及异物，以外科无菌换药法处理疮面，减低感染机会。全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。难以分期的压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、和褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。处理：清除坏死的腐痂及坏死组织，以外科无菌换药法处理疮面，促进创面愈合。