临床路径管理工作制度及实施工作方案.docx

?一、引言

临床路径管理作为一种科学、规范、高效的医疗质量管理方法，旨在提高医疗服务质量，保障医疗安全，控制医疗成本，优化医疗资源利用。为进一步加强我院临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，特制定本工作制度及实施工作方案。

二、临床路径管理工作制度

（一）组织管理

1.成立临床路径管理委员会

-由医院院长担任主任，副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、医保办、信息科、财务科、药剂科、临床科室主任等。

-职责：负责审定临床路径管理工作的规划、制度、流程；协调解决临床路径管理工作中的重大问题；定期对临床路径管理工作进行评估和决策。

2.设立临床路径管理办公室

-挂靠医务科，配备专职人员负责日常工作。

-职责：制定和修订临床路径管理工作的具体实施方案；组织临床路径的培训、指导和监督；收集、分析和反馈临床路径实施数据；协调各部门之间的工作。

3.临床科室成立临床路径实施小组

-由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括本科室医生、护士。

-职责：负责本科室临床路径的具体实施；对本科室临床路径实施情况进行监测、分析和评估；及时发现和解决临床路径实施过程中存在的问题；提出改进措施和建议。

（二）临床路径的制定与修订

1.临床路径的制定原则

-遵循循证医学原则，依据临床诊疗指南、疾病诊疗规范和专家共识制定。

-体现科学性、合理性、规范性和可操作性，确保医疗质量和安全。

-充分考虑患者的需求和意愿，保障患者的知情权和选择权。

2.临床路径的制定流程

-临床科室根据本科室常见疾病，选择合适的病种作为临床路径的实施对象。

-科室实施小组组织相关专家和医护人员，结合临床实际情况，制定临床路径文本，包括路径表单、诊疗流程、护理计划、变异记录等。

-临床路径文本经科室主任审核后，报临床路径管理办公室。

-临床路径管理办公室组织专家对上报的临床路径文本进行审核，审核通过后报临床路径管理委员会审定。

-临床路径管理委员会审定通过的临床路径文本，由医院正式发布实施。

3.临床路径的修订

-临床路径实施过程中，如发现存在问题或需要优化，临床科室实施小组应及时提出修订建议。

-修订建议经科室主任审核后，报临床路径管理办公室。

-临床路径管理办公室组织专家对修订建议进行评估，必要时进行现场调研。

-评估通过的修订建议报临床路径管理委员会审定。

-临床路径管理委员会审定通过的修订内容，及时对临床路径文本进行更新，并重新发布实施。

（三）临床路径的实施

1.患者入径

-患者入院后，主管医生应根据患者的病情和诊断，判断是否符合临床路径的入径标准。

-对于符合入径标准的患者，主管医生应在患者入院24小时内，将其纳入临床路径管理，并向患者及家属介绍临床路径的相关内容，包括诊疗流程、预期住院天数、费用等，征得患者及家属的同意后，签署临床路径知情同意书。

2.诊疗计划执行

-主管医生应按照临床路径文本的诊疗流程和医嘱，按时完成各项诊疗任务，确保医疗质量和安全。

-护士应按照临床路径文本的护理计划，为患者提供优质的护理服务，密切观察患者的病情变化，及时执行医嘱，做好护理记录。

-各科室应加强对临床路径实施过程的管理，定期组织医护人员进行培训和考核，提高医护人员对临床路径的认识和执行能力。

3.变异管理

-变异是指患者在临床路径实施过程中，出现的偏离临床路径文本的情况。

-主管医生应及时发现并记录患者的变异情况，分析变异原因，提出处理措施。

-对于一般变异，科室实施小组可组织讨论，决定是否继续按照临床路径实施，如需要调整诊疗计划，应及时记录并报临床路径管理办公室备案。

-对于重大变异，科室实施小组应及时组织专家进行评估，制定个性化的诊疗方案，并报临床路径管理办公室审核。

-临床路径管理办公室应定期收集、分析和反馈各科室的变异情况，总结经验教训，不断完善临床路径文本。

4.患者出径

-患者完成临床路径规定的诊疗项目，达到出院标准后，主管医生应及时办理出院手续。

-科室实施小组应对患者的临床路径实施情况进行总结和评估，分析患者的住院时间、医疗费用、治疗效果等指标，为临床路径的持续改进提供依据。

（四）质量控制与评估

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