动脉导管未闭临床路径.docx

动脉导管未闭临床路径 （2009年版） 一、动脉导管未闭临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为动脉导管未闭（ICD-10：Q25.0） 行动脉导管介入封堵术（ICD-9-CM-3：39.7901） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：可有反复呼吸道感染、乏力、发育迟缓、发现心脏杂音等。 2.体征：可有胸骨左缘第1-2肋间连续性机械样杂音等。 3.辅助检查：心电图，胸部X线平片，超声心动图等。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 动脉导管介入封堵术 (ICD-9-CM-3：39.7901)。 （四）标准住院日为2-5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q25.0动脉导管未闭疾病编码。 2.有适应证，无禁忌证。 3.年龄大于3岁或体重大于15千克；未合并重度肺动脉高压；未闭动脉导管呈管型且直径小于1厘米的患者进入该路径。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1天。 1.所必须的检查项目： （1）实验室检查：血常规＋血型，尿常规，肝肾功能，血电解质，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （2）胸片、心电图、超声心动图。 2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、肺功能检查等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第1-2天。 1.麻醉方式：局部麻醉（成人和大龄儿童）或全麻（儿童患者）。 2.手术植入物：动脉导管封堵器。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血及血液制品：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复1-3天。 1.术后回病房。 2.观察生命体征。 3.必须复查的项目：胸片、心电图、超声心动图。 （十）出院标准。 1.病人一般情况良好，完成复查项目。 2.穿刺部位无出血、感染。 3.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。 2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。 3.医师认可的变异原因分析。 4.其他患者方面的原因等。 二、动脉导管未闭临床路径表单 适用对象：第一诊断为动脉导管未闭（ICD-10：Q25.0） 行动脉导管未闭介入封堵术（ICD-9-CM-3：39.7901） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：2－5天 时间 住院第1天 住院第2-3天 （手术日） 住院第3-5天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查 完成入院病历 完善相关检查 上级医师查房 术前讨论，确定治疗方案 向患者及家属交待病情及围术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 局麻或全麻下穿刺右股动、静脉 行左、右心导管检查 降主动脉造影 动脉导管封堵 术者完成手术记录 完成病程记录 向患者及家属交代病情及术中基本情况 医师查房 拆除穿刺点弹力绷带，检查穿刺伤口 复查心电图、超声心动图及胸片 安排出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血、尿常规，血型，凝血功能，血电解质+肝肾功能，感染性疾病筛查 胸片、心电图、超声心动图 留置针穿刺，建立静脉通路 拟于明日行动脉导管介入封堵术 备皮 预防用抗生素 长期医嘱： 二级护理 饮食 心电监测 平卧24小时 临时医嘱： 预防用抗生素 穿刺点弹力绷带包扎 其他特殊医嘱 临时医嘱： 穿刺部位换药 通知出院 主要 护理 工作 入院宣教 术前准备（备皮等） 观察患者病情变化 观察穿刺点及下肢血运情况 术后康复指导 帮助病人办理出院手续 康复宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 　　 　 　 　 医师 签名