冠心病病人非心脏手术的麻醉赵涛.ppt

冠心病病人非心脏手术的麻醉     心脏的血液供应 一、解剖特点 右冠状动脉 血液供应：供应右房、房间隔、右室、室间隔后1/3的血 运；也供应窦房结、房室结、希氏束的部分血液 右冠状动脉阻塞时可引起： 病窦综合征 房性心律失常 Ⅲ房室传导阻滞 左室后壁、室间隔后3-4部及右心室的心梗。 左冠状动脉 前降支：供应左室前壁、右束支、左前半束及室间隔前2/3的血运； 回旋支：供应左室侧壁血运，窦房结和房室结的部分血运。 左冠状动脉阻塞时可引起： 室性心律失常 前降支阻塞：左室前部的中下部，室间隔的前2-3部，心尖及部分侧壁心梗（前壁或前间壁）； 回旋支阻塞：引起左室前壁上部，后壁部分及侧壁心梗。 左主干阻塞或前降支及回旋支阻塞：广泛心梗（前壁、间壁及后壁并存的心梗）。 一、解剖特点 二、冠脉循环的生理特点 心肌的耗氧量高 侧支循环差 心肌收缩与舒张显著影响冠脉血流 三、冠心病的病理特点 冠脉狭窄程度 和心肌缺血程度 影像学 功能测试 斑块稳定程度 IVUS J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 90-100 ; Atherosclerosis 2002; 164: 355-9 ; Circulation 2003; 108: 2987-92 三、冠心病的病理特点 Adapted with permission from Falk E, et al. Circulation. 1998;92:657-671. Slide reproduced with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: . 冠脉血栓栓塞：血栓在粥样硬化斑块的上方形成 冠心病人术前评估指南 三种情况结合进行综合评估 病情的严重程度（Clinical Predictors） 病人的体能储备（Functional Capacity） 外科手术的危险程度（Surgical procedure） 手术风险分层 病情严重程度 ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. 高危手术 Scr2mg/dL 充血性心力衰竭 术前应用胰岛素 治疗糖尿病 缺血性心脏病 6个独立的 危险因素 Lee修订的心脏风险指数 脑血管疾病 Lee TH, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100:1043–9. 心脏评估后的三种结局 取消手术 首先进行CABG手术或PTCA手术 推迟手术 进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险 可以手术 低危 急诊 麻醉前用药目标 入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心 心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10% 无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状 麻醉前用药 适量的镇静或安定药 参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和/或钙通道阻滞药 β—阻滞药、钙通道阻滞药选择原则 劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主 术前心率偏快者，加大β—阻滞药药量 心绞痛多在凌晨发作的不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药 血压偏高者，增加钙通道阻滞药的用量 β—阻滞药、钙通道阻滞药选择原则 心功能良好，可给较大剂量β—阻滞药和钙通道阻滞药 术前心功能差、高度依赖交感张力维持心排血量的病人，β—阻滞药和钙通道阻滞药可促发严重的心力衰竭 （心脏扩大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率减慢的病人） 加强监测 诱导力求平顺 保证满意的通气 维护心血管功能相对稳定 维持接近正常的血容量 选择适当的麻醉药物与麻醉方法 调控围术期氧供氧需的相关因素 术中麻醉处理原则 麻醉药物 麻醉药物与麻醉方法的选择 维持心肌氧的供耗平衡 1.避免心率增快和血压下降 2.可扩张冠状动脉 3.无冠脉窃血作用 麻醉药物 麻醉药物与麻醉方法的选择 许多麻醉药可直接抑制心肌或外周血管作用，加重心肌缺血。 苯二氮卓类可扩张外周血管作用而导致显著低血压。 阿曲库铵可引起单位时间内剂量相关性的组胺释放，导致低血压与心动过速。潘库溴铵可引起心动过速，从而可能诱发CAD病人心肌缺血。维库溴铵、