母婴保健技术服务执业许可申请表格-表1.doc

表 1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位： 地 址： 机构类别： 所有制形式： 申 请 技 术 服 务 项 目 遗传病诊断 产前诊断 婚前医学检查 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 提交文件目录： （1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本； （2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》原件； （3）有效期满的《母婴保健技术服务执业许可证》正副本； （4） （5） 申请单位： （章） 年 月 日 表 2 母婴保健专项技术服务人员考核审批表 编号： 姓 名 性别 年 龄 照 片 工作单位 文化程度 毕业医学院校 所学专业 执业资格 技术专科 技术职称 现从事哪项专项技术服务 在后面打“√” 婚检 助产 终止妊娠 结扎 申请考核项 目 婚检 助产 终止妊娠 结扎 专业技术 培训经历 专业技术 工作简述 单位意见 单位盖章 负责人签字： 年 月 日 县区级卫生行政部门考核审批意见 单位盖章 负责人签字： 年 月 日 本次培训及考核情况 考核组意见 负责人签字 ： 年 月 日 市级卫生行政部门考核审批意见 单位盖章 负责人签字 ： 年 月 日 注:此表后附申请人学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件 表 3 从事母婴保健专项技术服务人员一览表 单位 盖章 姓 名 性别 年龄 文化程度 技术职称 现从事哪项专项技术服务 在后面打“√” 从事专项技术工作年限 执业医师证书 备注 婚检 助产 终止妊娠 结扎 有 证号 无 填表人： 填表时间： 2