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心血管系统药理学 第十九章 治疗慢性心功能不全药 “超负荷心肌病”——静脉系统淤血、动脉系统供血不足——充血性心力衰竭(Congestive Heart Failure, CHF) ? ? 类别 药品名 作用机制 药理作用 临床应用 不良反应 正性肌力药物 强心苷（甙） 【来源】玄参科、夹竹桃科植物，故又称洋地黄类(digitalis) 药物。 临床常用的有 ： 地高辛(digoxin,中效类), 洋地黄毒苷(digitoxin，慢效类)? 毛花苷丙(cedilanide，速效类)。 ? 【正性肌力作用机制】 ?? 抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶 1.细胞内Na+↑—Na+-Ca2+ 双向交换机制—Na+内流↓,Ca2+外流↓or Na+外流↑,Ca2+内流↑ —细胞内Ca2+↑--收缩力↑； 2.细胞内K+↓(中毒量)：—K+外流↓—最大舒张电位↓(负值变小）—与阈电位距离变小—心肌细胞自律性↑； ?? 细胞内严重失K+ —静息膜电位变小—零相除极速度变慢--传导变慢↓ ? 【中毒解救措施】 ? 快速性心律失常: 1.氯化钾(potassium chloride)：po. 1.0g, ?1.5~3.0g/5% glucose 500~1000 ml,1ml/min,静滴? 机制：竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶; ?2．苯妥英钠(phenytoin sodium) ?机制：(1) 竞争Na+-K+-ATP酶,恢复该酶活性; ?(2)钠通道阻断作用； ?3．利多卡因（lidocaine）：严重室性心动过速，室颤; ?4． Digoxin抗体：每mg Digoxin用80mg抗体拮抗之,iv. 【中毒预防措施】 ?1.明确中毒症状，停药指征;（心电图监测） ?2.血药浓度监测:Digoxin3ng/ml,? Digitoxin45ng/ml-停药； ?3．剂量个体化，并注意药物相互作用： ?.奎尼丁：增加Digoxin生物利用度,减少其肾脏清除,—合用时减少Digoxin用量30-50%。 ?.排钾利尿药：低血钾— 加重毒性，注意补钾； ?.钙拮抗剂：维拉帕米—抑制Digoxin经肾小管分泌— 减量； ?.拟肾上腺素药：提高心肌自律性—对强心苷敏感性↑—毒性↑ 1、对心脏的作用 （1）正性肌力（ 加强心肌收缩力），特点： ?1) 加快心肌收缩速度, 缩短收缩期: → 相对延长舒张期,回流量↑; ?(心电图：Q-T间期缩短, -- ERP和APD缩短) 2) 降低已扩大心脏的耗氧量： 心排血量↑→心室内残余血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→ 耗氧量↓;? 心率↓→耗氧量↓? →→总耗氧量↓； ?(心电图：S-T段下降，呈鱼钩状，T波低平甚至倒置? --心肌代谢↓ 耗氧量↓) （2）负性频率? (减慢心率) ?治疗量： ?对CHF心脏： 心肌收缩力↑—心输出量↑—窦弓压力感受器—反射性兴奋迷走神经↑ — 窦房结自律性↓— 心率↓ ； （心电图：P-P间期延长，--窦性频率减慢） ?中毒量：兴奋交感神经中枢及外周↑—各种心律失常 （3）负性传导：（治疗量） 房室结:传导减慢 迷走神经兴奋性↑—Ca2+内流↓—传导↓ （心电图：P-R 间期延长，---房室传导减慢） 浦肯野纤维:传导减慢 直接作用 ?? 中毒量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶—细胞内K+↓—最大舒张电位↓(负值变小)—浦氏纤维传导↑ —室性心动过速 ?? (心房肌：传导加快 迷走神经兴奋性↑—促K+外流↑—心房肌静息电位加大—零相除极速度↑—心房传导速度↑) 2、对神经系统的作用： 1）交感-副交感神经系统： ?治疗量: 负性频率作用 ??? 兴奋迷走神经中枢及外周—心率↓ ； ?中毒量：兴奋交感神经中枢及外周↑—各种心律失常 ?2）中毒量：兴奋延脑催吐化学感受区—呕吐; ?3）严重中毒：兴奋中枢神经↑—行为或精神失常,谵妄,惊厥。 3、利尿作用： ??? 正性肌力作用—肾血流量↑--肾小球滤过功能↑ ? 一、慢性心功能不全（CHF）： 1.伴有心房纤颤,疗效最好； 2.心脏前后负荷加重:(高血压,瓣膜关闭不全) 疗效良好； 3.心肌病变:（心肌炎，严重心肌损伤，肺源性心脏病，继发于甲亢，严重贫血，维生素B1缺乏所致） 疗效较差； 4.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，大量心包积液）效差，甚至无效。 二、某些心律失常：（快速型室上性） ?1、心房纤颤（400-650 次/分） ? 兴奋迷走神经—负性频率—房室传导↓—心室率↓ ?2、心房扑动（320-360次/分） 心房传导加快—有效不应期(ERP)↓—使扑动变为颤动—（隐匿性传导）—心室率↓； ?3、室上性阵发性心动过速：（现已少用) ? ? 【给药方法】 ?1.全效量法: ?(1)速给