41号医疗质量理与持续改进方案(试行).doc

承医附院政字【2010】41号 承德医学院附属医院关于 印发《医疗质量管理与持续改进方案(试行)》的通知 各科室： 根据《河北省医院管理评价实施细则(试行)》及《河北省三级综合医院评审标准（2009版）》相关要求，特制定我院的《医疗质量管理与持续改进方案(试行)》，现予印发，请各科室参照本方案制定本科室的“医疗质量管理与持续改进方案”，所制定方案应具有可行性和可操作性，并体现医疗质量的持续改进。 二O一O年九月一日 承德医学院附属医院 医疗质量管理与持续改进方案(试行) 医疗质量管理是医院管理的核心内容，是一个不断完善、持续改进的过程。医院必须建立健全医疗质量管理体系，切实落实各项规章制度，严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理，并建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，不断提高医疗服务能力，为病人提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力。 一、健全医院医疗质量管理体系 （一）医院各质量管理部门(医务处、护理部、质控办、门诊部、医院感染管理科等)应参照《河北省医院管理评价实施细则(试行)》和《河北省三级综合医院评审标准（2009版）》建立我院的医疗质量管理、考核和评价体系，督促、指导、检查、考核、评价各项医疗质量管理工作的落实。 （二）各临床、医技科室要成立以科室主任、护士长为核心的医疗质量管理小组，配合科主任负责制，落实医疗质量实施、检查等管理工作；医院设有医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、病案质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、临床输血管理委员会、医学伦理委员会等组织，负责医疗质量管理工作的组织、实施、督导、考核与评价。 （三）医院建立医疗质量管理体系的各级责任制和责任追究制。 二、实施全程医疗质量管理与持续改进 (一) 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度 相关部门要切实抓好首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、围手术期管理制度、临床用血审核制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度等制度的落实，实施动态监控，及时发现医疗质量问题和医疗安全隐患，进行指导，督促整改。 (二) 警惕“三个重点”的医疗安全防范 1、重点医疗场所如急诊科、重症医学科、输血科、产科病房、新生儿病房、手术室、导管室等。 2、重点环节如危重病人抢救、围手术期管理、输血与药物不良反应监测、有创诊疗操作管理、交接班前后、转运病人途中等。 3、重点患者人群如急诊病人、重症医学科病人、心胸外科病人、神经外科病人、神经内科病人、心脏内科病人、新生儿及儿科病人、全麻术后病人等。 医院将采取落实制度、督导检查等多种方式保障重点场所、重点环节和重点患者人群医疗质量安全。 (三) 医院需要做好的重点工作 1、做好四大重点工作： (1)建立新的医疗质量考核体系； (2)加快“临床路径”实施步伐； (3)大力提升临床用药水平，降低药占比； (4)严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。 2、抓好四个重要环节： (1)进一步提高急诊质量； (2)进一步提高手术质量； (3)进一步提高医技质量； (4)进一步提高病历质量。 3、加强五个层次的管理： (1)抓好住院医师的规范化培训和管理； (2)加强总住院医师的管理； (3)加强主治医师的管理； (4)加强高年资医师的管理； (5)充分发挥质控小组的作用。 三、加强新技术、新项目管理 (一) 相关部门要完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实。坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。 (二) 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。 (三) 相关部门要严格审核与新开展的医疗技术或新项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。 (四) 新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范。要充分尊重病人的知情权和选择权，在实施前必须取得患方的同意，并签署知情同意书。要特别注意病人安全的保护。