急性胸痛救治现状及对策.ppt

急性胸痛救治策略 快速而准确的诊断措施 清晰的急性胸痛的诊断思路 高速的信息传输网络 通畅的转运途径 高效的救治团队和各种规范化诊治规程 院外管理团队 病人利益高于一切 追求的急性胸痛理想救治策略 快速而准确的诊断措施 清晰的急性胸痛的诊断思路 高速的信息传输网络 今早而有效的救治措施 通畅的转运途径 高效的救治团队和各种规范化诊治规程 院外管理团队 病人利益高于一切的精神 例：急性胸痛的诊治思路（一） 第一步：评估病情和紧急处理 如果患者存在危及生命的症状和体征，立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征； 10分钟内完成第一份心电图及体格检查 了解病史（包括此次胸痛发作的时间、既往胸痛病史、既往心脏病史、糖尿病和高血压病史、既往药物治疗史） 尽快完善血气分析、心肌生化标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查（必要时） 明确诊断急性冠状动脉综合征的患者应立即处理，高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞或张力性气胸等非心血管疾病者，接受主动脉CT或肺动脉CT检查明确诊断，请相应专科会诊，分别给予相应治疗 为排除或诊断是否为心源性胸痛必须第一时间检查心电图和心肌酶 例：急性胸痛的诊治思路（二） 第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断急性冠脉综合征者，即刻按照ACS进行处理，目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后 例：急性胸痛的诊治思路（三） 第三步. 经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，则进入ACS筛查流程 对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化 如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI。按照UA/NSTEMI处理 如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危 对于低危患者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小时内行负荷试验或冠状动脉CT（CTA）检查并门诊就诊 对中危患者建议请心内科专科医生会诊，出院前行超声心动图检查、心脏负荷试验或冠脉CTA检查 慢性反复性胸痛的诊断思路 慢性反复性胸痛的诊断思路 慢性反复性胸痛 每次胸痛持续时间？ 运动、情绪是否可诱发 受驱干、四肢活动、饥饱或呼吸运动的影响 胸痛部位触痛或压痛？ 心电图或心肌酶的改变? 非心源性胸痛 心源性胸痛 进一步检查：心超，运动试验，Holter，冠脉CT等 进一步检查：X片，CT，钡餐或胃镜 数秒或数小时 数分钟或十几分钟 有 有 有 有 无 无 无 无 * * * * 第七届西部长城心脏病学会议 方唯一 方唯一，医学博士、主任医师、博士研究生导师。现任上海市胸科医院心内科主任。97年至今为国内冠心病介入治疗核心专家组成员, 《中华医学杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《中华老年多器官疾病杂志》、《心肺血管疾病杂志》等杂志编委，曾在国内心血管病学核心期刊发表论文和论著30余篇，多次获得省部级科技进步奖 天山峡谷休闲路 急性胸痛救治现状及对策 上海交通大学附属胸科医院 上海市胸科医院 方唯一 胸痛分类 按照起病病程 1.急性胸痛（突发） 2.慢性胸痛（反复发作） 按照病因 1.心源性胸痛 2.非心源性胸痛 3.大血管性胸痛 4.创伤性胸痛 （外伤性和自发性） 急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛则占到了63.5% 急性胸痛的病因 非心源性胸痛 急性冠脉综合征 夹层或肺拴塞 数据来源：2009年北京的“急诊胸痛注册研究” 风险高： 心血管病 = 我国死亡人数的36% 首要死因 数目大：“胸痛” = 占急诊就诊量的 5.3%（美国数据） 57% 住院，但仅有30%发生急性冠脉综合症 阴性检查每年花费 $30亿。 责任重：漏诊的心肌梗死 = 2.3% (0-11%) 病史：33% 不发生“胸痛” 心电图：35% 非诊断性；8%“正常”! 心肌标志物：44% 在到达急诊时正常（极早期）  * 胸痛是造成急诊就诊的第二大常见病因 在急诊室中被漏诊的急性心肌缺血 急诊室的 10,689 位患者 17% ACS = 8% MI + 9% UA 漏诊的 AMI = 2.1% (95%CI 1.1-3.1%) 漏诊 AMI 的范围： 0-11.1% 死亡风险 – 死亡的可能性增加 90% 漏诊的 UA = 2.3% (95%CI 1.3-3.2%) 死亡风险–死亡的可能性增加 70% 我国急性非创伤性胸痛救治总的现状 我国非规范化胸痛中心为数不少 多缺乏急性非创伤性胸痛的诊断与鉴别诊断的规范流程 ，更缺乏综合诊治、风险评估与分层、循序改进、质量监控等措施 AC