急性胸痛的鉴别诊断_吕瑞娟.ppt

急性胸痛的鉴别诊断 山东大学齐鲁医院急诊科 吕瑞娟 前 言 急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5%～20%，在三级医院里更是占了20%～30%。急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，即诊断越早治疗越及时预后越好，反之则带来灾难性后果。急诊医生要在众多表现为急性胸痛的患者中识别出这些高危的疾病并给予及时、适当的处理，必须提高警惕，快速作出鉴别诊断 1.心血管系统疾病 急性冠脉综合征： 不稳定心绞痛典型症状为胸骨后压榨性闷痛，伴窒息感或紧缩感或频死感，疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射，持续时间大多在数分钟，伴有冷汗或恐惧感。舌下含化硝酸甘油可迅速缓解 老年、女性、糖尿病患者可仅有心前区、后背部闷痛不适。发作时心电图表现为ST段下移，可有一过性心律失常。心肌生化标记物阴性或不超过正常值2倍 1.心血管系统疾病 急性主动脉夹层： 急性主动脉夹层(acute aortic dissection ,AAD)发病急骤，在心前区或胸骨后突然出现的剧烈烧灼样或撕裂样痛，可放射至头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，持续数小时至数天，硝酸甘油不缓解。 患者大多有高血压或动脉硬化病史，且血压长期控制不达标。心电图无动态演变，X线见主动脉阴影增宽，主动脉强化CT可明确诊断 1.心血管系统疾病 急性心包炎： 该病引起的胸痛较剧烈，多位于心前区，呈持续性痛，在体位改变、深呼吸或咳嗽时加重，前倾位时可减轻或缓解。常伴发热。心包摩擦音是心包炎的重要体征。心电图呈广泛的ST段弓背向下抬高，心肌生化标记物正常，X线及心脏彩超可见积液 1.心血管系统疾病 主动脉瓣狭窄或关闭不全： 可出现典型的心绞痛症状，听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音，心电图表现为左室肥厚伴ST-T继发性改变。可有心房颤动或室性心律失常。超声心动图为确定主动脉瓣病变的重要方法 1.心血管系统疾病 肥厚型心肌病： 主要症状为劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥，听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。心电图在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立。超声心动图可确诊 2.呼吸系统疾病 急性肺动脉栓塞： 突然发生胸痛、呼吸困难、发绀，甚至出现休克症状，偶伴发热、咳嗽、咯血。可有胸膜摩擦音及湿性啰音。多有外伤、卧床、近期手术史。心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500μg/L。多排强化CT可确诊 2.呼吸系统疾病 自发性气胸： 患者突感胸痛呼吸困难，深呼吸时胸痛加重。张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷。查体患侧胸部饱满，气管向健侧移位，呼吸音减弱或消失。X线可见患侧透光度增高，无肺纹理可见，肺压缩 2.呼吸系统疾病 肺炎： 患侧胸痛，可向肩部放射，起病急骤，伴高热、寒战，痰中带血，有些患者特别是老年人可以体温不升。 X线或CT有淡薄或片状阴影。实验室检查痰涂片或培养有致病菌生长 2.呼吸系统疾病 肺癌、肺部转移癌及纵隔肿瘤： 胸痛无特异性，可同时伴咳嗽、咯血及发热，肿瘤压迫食管可引起吞咽困难，压迫喉返神经时声音嘶哑, X线和CT见浸润影、粟粒病灶和空洞。转移征象有肺门及纵隔淋巴结肿大。痰细胞学检查对肺癌有重要意义 2.呼吸系统疾病 胸膜炎： 呼吸时刺痛感，伴咳嗽发热，心电图正常，胸片有助于诊断 3.消化系统疾病 反流性食管炎或食管痉挛： 反流性食管炎多见于胸骨后或剑突下疼痛，伴反酸、烧灼感或吞咽困难。卧位时加重，直立时减轻。食管镜检查可见食管黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出血，有时可见龛影，食管滴酸试验阳性。食管痉挛吞咽时胸痛伴吞咽困难，因硝酸甘油可缓解而酷似心绞痛，但心电图无缺血改变，钡餐可确诊 3.消化系统疾病 食管裂孔疝和食管癌： 胸痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加重，伴吞咽困难。中、晚期食管癌可见消瘦、贫血、锁骨上淋巴结肿大。上消化道钡餐及内镜检查可确定诊断 3.消化系统疾病 胆石症并急性胆囊炎： 疼痛常为上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴寒战、高热、恶心及呕吐，B超及CT检查有助诊断。也可出现类似心绞痛发作所谓“胆心综合征”，心电图可出现ST-T 的改变，而长期误诊为冠心病心绞痛，但胆囊切除术后一切恢复正常 4.骨骼及胸壁病变 肋骨软骨炎： 触痛，疼痛与体位有关。心电图正常 4.骨骼及胸壁病变 肋间神经痛： 为刺痛或灼痛，并沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊