平安产险贵州省商业性涉农人员意外伤害保险附加门诊急诊医疗保险条款.docx

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中国平安财产保险股份有限公司

平安产险贵州省商业性涉农人员意外伤害保险附加门诊急诊医疗

保险条款

总则

第一条本附加保险合同须附加于平安产险贵州省商业性涉农人员意外伤害保险合同（以下简称“主保险合同”）。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等，凡与本附加保险合同相关者，均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定，均应采用书面形式。

若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突，则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜，以主保险合同的条款规定为准。

第二条除另有约定外，本附加保险合同的门诊急诊医疗保险金的受益人为被保险人本

人。

保险责任

第三条保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或者自保险期间开始且保险单载明的等待期满后因疾病，在符合本附加保险合同释义的医院（以下简称“释义医院”）门诊急诊治疗，保险人就其每次实际支出的按照当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的各项门诊急诊医疗费用，按保险单载明的每次门急诊免赔额、每次医疗费用发生限额及给付比例给付门诊急诊医疗保险金。每日门诊急诊次数以保险单载明次数为限。

其中，针对以下两种情况，投保人和保险人分别约定免赔额和给付比例，并在保险单中载明：

1.有社保：被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障，且在申请理赔时已经从社会医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿；

2.无社保：被保险人申请理赔时未享有社会医疗保险或公费医疗保障，或没有从社会医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿。

被保险人一次或多次因意外伤害事故或疾病进行门诊急诊治疗，保险人均按上述规定向被保险人分别给付门诊急诊医疗保险金，但累计给付金额以保险金额为限。累计给付金额达到保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。

被保险人如果已从其他途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、任何保险机构等）获得补偿，则保险人只承担合理门诊急诊医疗费用剩余部分的保险责任。

责任免除

第四条因下列原因造成被保险人进行门诊急诊治疗的，保险人不承担给付保险金责

任：

（一）既往症或保险单载明的等待期满之日前所患疾病；

（二）遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常；

（三）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症；

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（四）被保险人患职业病、恶性肿瘤、脑中风、心肌梗塞、慢性肾功能衰竭、肝硬化、糖尿病、高血压(Ⅱ期以上）及其引起的并发症；

（五）牙科治疗、疗养、康复治疗、矫形、视力矫正手术。

第五条被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间发生保险事故进行门诊急诊治疗的，保险人也不承担给付保险金责任：

第六条挂号费、院外会诊费、出诊费、就（转）诊交通费、急救车费、住院医疗费用，保险人也不承担给付保险金责任。

保险金额与免赔额

第七条本附加保险合同的保险金额、免赔额由投保人、保险人双方约定，并在保险单

中载明。

保险期间

第八条本保险合同保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准，最长不超过一年。

缴费方式与宽限期

若投保人在保险人催告之日起三十日（含第三十日）内未补交保险费，则本合同自当期保费的应付之日起终止，对于保险合同终止后发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

保险金申请与给付

第九条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）保险金给付申请书；

（二）保单号；

（三）被保险人身份证明；

（四）释义医院出具的病历、诊断证明、处方及医疗费用原始凭证；

（五）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

（六）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

被保险人经社会医疗保险或公费医疗报销后又通过其它途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时，需提供住院医疗费用凭证复印件等相关证明并注明已给付的比例和金额，加盖支付费用单位的印章后保险人按本合同承担剩余合理医疗费用的保险责任。

其他事项

第十条保险事故发生后，被保险人需要治疗的，应在释义医院就诊，若因急诊未在释义医院就诊的，应在三日内通知保险人，并根据病情及时转入释义医院。若确需转入非释义医院就诊的，应向保险人提出申请，保险人在接到申请后三日内给予答复，对于保险人同意在非释