病例讨论1.ppt

主诉：患者女性、咳嗽、憋气、发热20天 现病史：患者于20天前无明显诱因出现发热，T 38℃左右，早期有轻微咳嗽、呈刺激性干咳、咳痰、呈白色粘液痰、憋气、轻微乏力、无喘憋、呼吸困难重，无胸闷及胸痛，无头晕、头疼、无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，于当地医院给予先锋霉素、阿奇霉素、治疗一周无效，来我院，就诊。 查体：T 37.5 ℃ P 92次／分 R 40次 Bp 130／70mmg 神清语利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，颈软，无抵抗，无皮疹、无脱发，淋巴结无肿大，双肺可闻散在湿啰音，肺底可闻及爆裂音（肺纤维化），心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿，四级肌张力正常，双侧巴氏征（-） 既往史:体健 接触史：后厨工作 过敏史：否认免疫系统疾病：否认 实验检查： 血常规：WBC 1.7×109／L RBC 正常 NEU％ 84％ PLT 240 g／l 嗜酸性粒细胞正常 血气：PH 7.45 氧分压 90 二氧化碳分压 50 BE 正常 血沉 ：44 尿常规：正常 肝功转氨酶（-） D-二聚体(-) 心脏彩超：正常 胸CT:双肺底弥漫小结节侵润影（以间质改变为主） 痰培养：双球菌、革兰氏阴性杆菌、真菌、近平滑假丝酵母菌(对氟康唑耐药） 血培养：阴性 诊断：真菌性肺炎 病例分析如下： 病毒感染与细菌感染的区别： 病毒感染四联症：黏膜症状、卡他性炎症，声音嘶哑，咳嗽，口腔溃疡、口周疱疹 细菌感染：咽痛，发热，吞咽疼痛（烧灼感） 与其他区疾病鉴别 1、心衰、哮喘应有既往史 2、接触史、过敏史、应于职业有关是否接触家畜 3、免疫系统疾病 4、风湿系统疾病 风湿免疫系统疾病 风湿病表象： 1、年轻女性多见 9：1 青春期和绝经前较常见 2、有没有光过敏、光敏感现象、尤其是面部 3、有无脱发 4、有无皮疹 5、有没有关节炎表现：肿、痛 6、有没有肾炎表现：血尿 7、有无血管炎：肌痛 真菌性肺炎： 1、宿主原因、基础征 2、临床表现 3、组织细菌学证据 真菌性肺炎学习： 真菌性肺炎症状体征（真菌性肺炎症状是什么？）：常继发于婴幼儿肺炎、腹泻、肺结核及血液病等。白色念珠菌肺炎的临床表现为低热、咳嗽、气促、发绀，精神萎靡或烦躁不安。年长儿可咳出无色胶冻样痰液，偶带血丝。胸部体征包括叩诊浊音和听诊呼吸音增强，可有管状呼吸音和中小水泡音。 X 线检查有点状阴影，可似粟粒性结核，并有大片实变灶，少数有胸腔积液及心包积液，同时可有口腔鹅口疮皮肤或消化道等部位的真菌病。在肺内此菌还可以与耐药性葡萄球菌或大肠埃希杆菌同时存在 。 白色念珠菌肺炎和侵袭性曲霉菌病二者临床症状相似，最初都有发热、咳嗽及进行性呼吸困难。血管侵袭性曲霉菌病在CT 上的典型征象是毛玻璃状的光晕环，该晕影在病理上为出血性坏死。而气道侵袭性曲霉菌病则没有特异性，类似于细菌性、支原体性、病毒性支气管炎或支气管肺炎，应予鉴别血管侵袭性肺曲霉菌病可有肺不张表现。 真菌性肺炎诊断检查 (1)痰或支气管分泌物的培养及涂片检得真菌：约10%～20%正常人的痰液也可查得此菌 (2)脑脊液中检得真菌：在有脑膜炎临床表现的患者中，取脑脊液作涂片墨汁染色及培养可检出新型隐球菌 (3)血培养：特别是在免疫功能低下的患者，血培养多次获得真菌者有助于播散型隐球菌病的诊断 。(4)肺活检：亦有助于确诊。遇危重病例肺部有大块融合病变者，可作肺穿刺，取肺穿刺液作培养及直接涂片，发现病原菌有确诊意义。 (5)阴道分泌物：对新生儿患者，应检查母亲阴道有无白色念珠菌病。新生儿经产道吞入或吸入污染的羊水而致病。(6)其他：尿、粪便、分泌物、胸腔积液、脑积液、脓液等的涂片、培养、组织检查找到真菌孢子及(或)菌丝是诊断的重要依据，见到典型的菌丝及真菌培养阳性，真菌培养基的真菌产出率比标准的细 菌培养基高。 2.乳甘露糖 是曲霉菌的一种多糖抗原，可用于高危人群的早期诊断。血清(1→3)-β-D-葡聚糖是真菌细胞壁的重要成分，不仅可用于早期诊断深部真菌感染，还可监测其血浆中含量变化，以提示患者对抗真菌药治疗的反应。 真菌性肺炎治疗方案 1.抗真菌治疗 必须早期、足量、足疗程治疗。常用的抗真菌药有：(两性霉素B(amphotericin B，AmB)：为广谱抗真菌药物，是目前用于全身真菌感染的仅有的聚烯抗生素也是目前公认的抗真菌的第一线药物。 * * * * 真菌性肺炎(mycotic pneumonia)是指由真菌及放线菌引起的肺部感染。它占所有内脏真菌感染的首位，虽然比较少见但常在许多全身性疾患基础上发生，可使诊断及治疗发生困难，故在临床工作中有一定重要意义。近10～20 年来由于广泛应用广谱抗生素、细胞毒药物及肾上腺皮质激素，其发病率及临床重要性正不断增加，并日益受到重视。