事故案例-淮南安全生产监督管理局.PPT

吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故案例 安全监管二科 徐 璞 2016年元月15日 2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。 图1 一、基本情况 二、事故发生经过 三、事故原因 四、对事故有关责任人员及责任单位的处 理情况 五、从事故中应吸取的教训 一、基本情况 (一)事故单位情况。 1.企业概况。 宝源丰公司为个人独资企业，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售。 2.主厂房建筑情况。 （1）主厂房功能分区。 （2）生产工艺流程情况。 （3）主厂房安全出口等情况。 （4）主厂房结构情况。 （5）厂房内的配电情况。 3.氨制冷系统情况。 4.特种设备管理及作业人员资质情况。 下面结合图3，把主厂房建筑情况和氨制冷系统情况，介绍一下。 图3 （1）主厂房功能分区。主厂房内共有南、中、北三条贯穿东西的主通道，将主厂房划分为四个区域，由北向南依次为冷库、速冻车间、主车间 （东侧为一车间、西侧为二车间、中部为预冷池）和附属区（更衣室、卫生间、办公室、配电室、机修车间和化验室等）。 （2）生产工艺流程情况。一车间，又称脏区，宰杀；二车间，又称净区，预冷（预冷池）、分割；另外还有，速冻车间、包装间、储存（冷库）。 （3）主厂房安全出口等情况。主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷库北侧设置5个安全出口直通室外，附属区南侧外墙设置4个安全出口直通室外，二车间西侧外墙设置一个安全出口直通室外。事故发生时，南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，其余安全出口处于正常状态。 （4）主厂房结构情况。屋顶和墙体等采用易燃的建筑材料。 （5）厂房内的配电情况。主厂房电器线路安装敷设不规范，电缆明敷，二车间存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题。 3.氨制冷系统情况。 事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的制冷机房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送和氨气回收管线。 事故现场发现，冷库、速冻库所在冷却系统的管道有23处破损点；事故企业共先后购买液氨45吨。事故发生后，共从氨制冷系统中导出液氨30吨，据此估算事故中液氨泄漏的最大可能量为15吨。 4.特种设备管理及作业人员资质情况。 宝源丰公司未开展特种设备安全教育和培训。公司有8名特种作业人员（其中制冷工4名、电工2名、锅炉工2名）。从处理情况看，制冷工有未持证上岗的现象。 （二）项目立项、建设及竣工验收等情况。 1. 德惠市建设部门出具《建设工程质量监督书》 2.建设、监理、勘察、设计、施工单位出具了宝源丰公司项目《工程竣工验收报告》。 3.德惠市公安消防部门出具了《建筑工程消防验 收意见书》，意见为“综合评定该工程消防验收合 格”。 4. 德惠市住建局出具了《建设工程竣工备案证》，对宝源丰公司工程竣工备案。 （三）相关单位情况。 经调查，宝源丰公司的建筑设计、施工、监理单位均为挂靠借用资质违法办理工程建设手续的单位。 二、事故发生经过 事故当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。 6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的冷库和液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。 三、事故原因 （一）直接原因。 宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。  （二）间接原因。 1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。 2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。 3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。