护理查房胆囊结石74828.ppt

护理查房 主要内容 病史简介 床号：32床 姓名：谭秀琴 性别：女 年龄： 75岁 诊断：急性结石性胆囊炎 病史简介 主诉 : 反复剑突下及右上腹疼痛10余年，再发3天? 现病史:患者谭秀琴，女，75岁，汉族，农民，已婚，以“反复剑突下及右上腹疼痛10余年，再发3天”由外科门诊收住入院。? 病例特点 ??1.主诉:反复剑突下及右上腹疼痛10余年，再发3天? ??2.病史:入院前10余年，患者无明显诱因开始反复出现剑突下及右上腹疼痛，多于餐后发作，疼痛为间歇性，可耐受，放射至右肩背部，间或出现恶心，无呕吐，无畏寒、发热、黄疸、腹泻等不适。自行服用“胃炎”药物治疗，未行进一步诊疗。入院前3天，患者进食鸡蛋后，再次出现剑突下及右上腹疼痛，疼痛为持续性，较剧烈，放射至右肩背部，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、黄疸、腹泻等不适。于福海县当地医院予以输液治疗(具体不详)后，症状无明显好转。 查体:步入病房，神清精神差，营养良好，急性面容，表情痛苦，自主体位，步态正常。皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸运动对称，肋间隙正常，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动正常，心界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见胃肠型及蠕动波，无液波震颤，无振水声，移动性浊音(-)，肝、胆、脾、双肾未触及，Murphy征(-)，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动正常，无关节红肿，关节强直。肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。专科查体：腹肌略紧张，剑突下及右上腹压痛(+)，无反跳痛，Murphy征(-)，未见胃肠型及蠕动波，未扪及腹部包块，肠鸣音正常。 生命体征：体温37.5?℃，脉搏66次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，体重53kg ， 影像学检查 B超示：胆囊结石(多发)，胆囊炎，肝内胆管扩张，胆总管上段重度扩张，胆总管下段稍高回声团，结石可能? CT示：胆囊炎，胆囊多发结石，胆总管结石可能，胆管扩张，左肾囊肿可能。患者入院经抗炎、保肝等治疗后，疗效明显，现继续抗炎、保肝等治疗，完善相关检查后择期安排手术。 心电图 窦性心律，T波异常； 心脏彩超示： 主动脉硬化改变伴瓣钙化，二尖瓣后叶瓣根钙化，二、三尖瓣少量返流，肺动脉高压(中度)，左室舒张功能减低，收缩功能正常。 实验室检查 血生化：全血细胞分析：白细胞11.36x10^9/L，中性粒细胞百分比92.1%；生化：谷丙转氨酶535U/L，谷草转氨酶512U/L，碱性磷酸酶227U/L，r谷氨酰转肽酶372U/L，总胆红素54.5umol/L，直接胆红素22.4umol/L，间接胆红素32.1umol/L，钾2.98mmol/l； 入院当天 抗炎、补液、抑酸、保肝治疗 晚间出现体温增高至39.1℃，给与物理下降后体温38.1，2013-7-20 08：00测体温37.0℃。 7月21日复查：全血细胞分析示白细胞分析示白细胞及中性粒细胞百分比均正常； 生化示谷丙转氨酶168U/L，谷草转氨酶46U/L 碱性磷酸酶179?U/L，r谷氨酰转肽酶296?U/L， 7月24日16:49普通内科张军汉副主任医师会诊 （患者入院时行心电图检查示窦性心律，T波异常，今日复查心电图仍示窦性心律，T波异常。 7月25日术前准备,手书名称：胆总管探查T管引流术+胆囊切除术 7.26 患者2013-7-26全麻下行胆囊切除术+胆总管探查术。于13：20安返病房麻醉清醒，测体温 （ ）脉搏（ )呼吸（ ）血压（ ），腹部留有腹腔引流管一根，T管一根，T管引出黄褐色液体30ML，腹腔引流管均通畅且引出淡血性液体少许，引流通畅。遵医嘱给予吸氧、监护、抗炎、止痛、制酸、抑酶、补液、营养等对症治疗17:30患者诉腹部胀痛不适，切口疼痛可耐受，敷料清洁干燥无渗血渗液，小便以解，未通气排便. 术后实验室检查 解剖生理 胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面 胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内 解剖生理 病因 胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵 胆道梗阻：结石、肿瘤 代谢因素:主要与脂代谢有关 胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成 致石基因 胆石类型 胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面