孕前优生健康检查技术服务记录册.doc

附件5 编号：( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( 孕前优生健康检查技术服务记录册 县级服务机构： 省 县（市、区） 乡级服务机构： 省 县（市、区） 乡（镇） 表1 基础信息 丈夫姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度 身份证号码 ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( 职业 ( 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他 户口所在地属 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居） 户口性质 ( 1农业户口 2非农业户口( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( 职业 ( 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他 户口所在地属 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居） 户口性质 ( 1农业户口 2非农业户口年月日 表2 孕前检查表（妻子） 一般情况 疾病史 是否患有或曾经患过以下疾病（可多选） □否 □贫血 □高血压 □心脏病 □糖尿病 □癫痫 □甲状腺疾病 □慢性肾炎 □肿瘤 □结核 □乙型肝炎 □淋病/梅毒/衣原体感染等 □精神心理疾患等 是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等： □无 □有,注明具体病名 是否有以下妇科疾病（可多选） □否 □子宫附件炎症 □不孕不育症 □其他 用药史 目前是否服药 □否 □是，药物名称 是否注射过疫苗（可多选） □否 □风疹疫苗 □乙肝疫苗 □其他 现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施 □从未采用 □宫内节育器 □皮下埋植剂 □口服避孕药 □避孕套 □外用药 □自然避孕 □其他 避孕措施持续使用时间： 月 目前终止避孕者原避孕措施停用时间 年 月 孕育史 初潮年龄 岁 末次月经 年 月 日 月经周期是否规律 □否 □是（经期 天 周期 天） 月经量 □多 □中 □少 痛 经 □无 □轻 □重 是否曾经怀孕 □无 □有：怀孕 次 活产 次 （足月活产 次，早产 次） 是否有以下不良妊娠结局（可多选） □无 □死胎死产 次 □自然流产 次 □人工流产 次 是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征） □无 □是，病种 详细情况 现有子女数 人 子女身体状况 □健康 □疾病,注明具体病名 家族史 夫妻是否近亲结婚 □无 □是，请注明何种血缘关系 祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史 □无 □是，请注明何种血缘关系 家族是否有是否是否食是否有食用生肉嗜好是否吸烟是否饮酒是否是否年月日 体格检查 身高 cm 体重 Kg 体重指数 心率 次/分血压 / mmHg(精神状态 0正常 1异常（请描述