肾移植的麻醉.ppt

肾移植手术的麻醉 四川大学华西医院麻醉科 罗朝志 肾移植于六十年代成功用于临床； 公认的治疗终末其肾病的最好方法，每年移植超过2万例； 目前，需要肾移植的病人数每年以5～10％的速度上升（60～220/100万）。 一、肾移植的适应证： 任何原因引起的不可逆肾功能衰竭； 血尿素氮35.7mmol/L,肌酐707μmmol/L,肌酐清除率5～10ml/min; 需透析治疗维持生命。 二、肾移植的禁忌证： 有全身转移的恶性肿瘤； 顽固性心力衰竭； 慢性呼吸功能衰竭； 严重血管病变； 进行性肝脏疾病（肝炎）； 全身严重感染，活动性结核； 三、麻醉前评估和准备 （一）终末期肾病的病理生理变化 （二）麻醉前准备 术前评估： 病史； 查体； 实验室检查。 术前准备： 血液透析 术前透析是改善病人生理功能紊乱的最重要措施，术前血钾5.5mmol/L的病人都应做血液透析。 但透析本身也导致： ① 低血容量； ② 电解质紊乱； ③ 低血糖， ④ 凝血功能紊乱。 术前准备： 纠正高钾血症： 高钾在慢性肾衰病人非常常见； 急性血钾增高是导致病人死亡的主要原因； 术中血钾有可能继续升高； 高钾血症引起： 钠通道失活导致部分膜去极化， 降低神经兴奋性； 损害心脏和骨胳肌的神经－肌肉传导； 在伴有低血钙和代谢性酸中毒时，高钾的作用更加明显。 高钾血症的诊断： 血钾测定； 心电图改变； 肌张力下降。 高钾血症的处理： 处理目的： 纠正导致神经传导异常的膜效应； 降低血钾； 增加钾的排出。 术前准备： 禁食； 纠正严重贫血，如术前病人Hb5g/dl,不主张输血，用促红细胞生成素治疗。 控制高血压和改善心功能； 凝血功能紊乱的纠正； 麻醉前用药。 四、麻醉选择 （一）麻醉方法的选择 1. 椎管内麻醉 优点：对病人生理功能干扰较小，避 免使用许多经肾排泄的全麻 药，麻醉管理相对简单，费用 低。 缺点： ①神经并发症； ②硬膜外血肿； ③麻醉效果不确实； ④手术时间过长病人不能耐受； ⑤术后头痛。 2. 全身麻醉 优点：麻醉作用确实可靠，保证 术中氧供和循环平稳，有 利于术中生命功能的维 护。 缺点：对生理功能干扰大，麻醉 作用持续较长，肺部并发 症较多，费用较高。 （二）麻醉药物选择 原则： 不经或少经肾脏排泄，对肾脏没有毒性，体内代谢产物对肾脏没有毒性，不减少肾血流和滤过率。 1.吸入全麻药： 异氟醚、氨氟醚、氧化亚氮都可安全地使用，禁用甲氧氟烷。 2.静脉麻醉药： 常用静脉麻醉药均可安全使用，但要注意低蛋白血症、的影响。 3.肌肉松弛药 肾衰病人肌松药的作用时间明显延长； 首选阿曲库铵，其次可选用罗库溴铵、维库溴铵； 慎用司可林； 禁用氨酰胆碱 4.局部麻醉药 目前常用的局部麻醉药均可使用，应注意局麻药中不要加肾上腺素。 五、全身麻醉 肾移植病人都应视为饱胃，快速诱导； 如血清钾5.0mmol/L,可以使用司可林。 麻醉维持可用地氟醚或异氟醚吸入，加上麻醉性镇痛药和肌肉松弛剂； 如病人有严重贫血要避免使用笑气； 现一般不主张使用七氟醚； 异丙酚＋芬太尼＋肌肉松弛剂； 六、术中管理 术中监测： 无创血压（必要时有创血压） 心电图； 脉搏血氧饱和度； 中心静脉压； 肺动脉导管仅限于心衰病人； 尿量； 体温监测； 呼气末CO2浓度； 血气分析和电解质。 术中液体治疗： 在肾移植手术期间，最大限度维持充足的血容量和灌注压是utmost重要的。 移植肾必须要有充足的灌注才能确保正常的功能恢复。 The function and viability of the transplanted kidney appear to be optimized by graft perfusion is maximized through mild hypervolemia. Juyaj Sprung, 13th WCA c116b，2004 There is overwhelming consensus that the “filling effect is important for immediate graft function. 肾移植病人，由于水、钠潴留和高动力循环，麻醉医师都下意识的限制液体的输入，以免引起液体负荷过重。 根据大量的研究证实，移植肾的灌注和急