ICU患者的肠内营养.ppt

肠内营养乳剂---华瑞系列 瑞素 肠道准备及短期管饲营养配方500ml/瓶 1kcal/ml 不含膳食纤维 瑞代 糖尿病及应激性高血糖专用型500ml/瓶 0.9kcal/ml 低血糖指数，碳水化合物主要来源于70%缓释淀粉和30%果糖，富含膳食纤维 瑞能 癌症病人的肠内营养200ml/瓶 1.3kcal/ml 低糖，高脂肪，富含ω-3脂肪酸，维生素A/C/E瑞高 烧伤及低蛋白血症营养配方500ml/瓶 1.5kcal/ml 蛋白质含量高达75g/1000ml，高能量密度 危重患者肠内营养决策流程图 肠内营养 无 肠外营养 经口进食(能摄入80%以上的营养) 是 否 有 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 胃肠道是否有功能？ 病人能经口进食吗？ 消化吸收功能是否正常 是 整蛋白配方 否 预消化配方 特殊疾病配方 免疫制剂 添加免疫调节剂的肠内营养制剂（添加剂如精氨酸，谷氨酸，核酸，ω-3脂肪酸和抗氧化剂）可用于适当的患者人群 (择期大手术，创伤，烧伤，头颈部肿瘤和机械通气危重患者)，慎用于严重全身性感染患者（对于外科ICU患者，A 级）（对于内科ICU患者，B 级），不符合使用免疫调节营养制剂标准的患者应使用标准的肠内营养制剂（B 级） 急性呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤的患者应使用含有抗炎脂肪（即ω-3鱼油，琉璃苣油）的肠内营养制剂和抗氧化剂（A 级） 为使免疫调节营养制剂达到最佳的疗效，至少应达到50-60%的能量需求目标（C 级） 如果有腹泻表现，可使用含有可溶性纤维或短肽的营养制剂（E 级） 2009ASPEN/SCCM成年危重患者营养支持治疗指南与评估 辅助治疗 使用益生菌可以改善特殊危重病患者的预后(减少感染)，包括移植、腹部大手术和严重创伤（C 级） 所有使用特殊营养治疗的危重病患者（烧伤、创伤、机械通气）均应联合使用具有抗氧化作用的维生素(E、C)和微量元素（硒、锌、铜）（B 级） 烧伤、创伤和综合性ICU患者可考虑在EN制剂内添加谷氨酰胺（B 级） 2009ASPEN/SCCM成年危重患者营养支持治疗指南与评估 Dispute ARDSnet最新发表的一项临床研究显示：每天两次肠内补充ω-3脂肪酸、亚麻酸及抗氧化剂并不能减少ALI患者机械通气时间，也不能改善预后，甚至有可能对ALI患者是有害的。JAMA. 2011;306(14) 谷氨酰胺有增加重症患者28天病死率的趋势，并且增加6个月病死率。抗氧化剂对患者预后无影响。N Engl J Me d 2013;368:1489-97 加拿大重症营养实践指南2013：基于2项1级研究和5项2级研究，ALI及ARDS病人可选择含鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂的肠内营养制剂(推荐---可以考虑）； 基于REDOXS研究结果对2009年CPGs指南中关于谷氨酰胺补充的推荐意见予以修订：对存在休克及多器官功能衰竭(MOF)的危重病人，肠内、肠外途径联合补充谷氨酰胺可能有害。 主要内容 常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持:肠内or肠外？ ICU患者肠内营养支持治疗的决策 肠内营养治疗的途径 肠内营养的并发症 EN管饲途径分类 无创置管技术 鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 有创置管技术 微创（内镜下）消化道造口技术（包括胃造口、十二指肠造口、空肠 造口） 手术造口技术（包括胃造口、空肠造口、腹腔镜下空肠造口） 经皮内镜下胃造口术 (percustanous endoscopic gastrostomy, PEG) 就是这么容易 经皮内镜下胃造口术 经皮内镜下胃造口空肠置管术 肠内营养的管饲喂养途径选择 鼻胃管饲 否 鼻肠管饲 是 高度肺吸入风险 鼻胃(肠)管饲 否 胃造口术 否 空肠造口术 是 高度肺吸入风险 胃肠造口术 是 预测时间6周? 管饲喂养 主要内容 常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者营养支持:肠内or肠外？ ICU患者肠内营养支持治疗的决策 肠内营养治疗的途径 肠内营养的并发症 肠内营养支持治疗的常见并发症 导管并发症：插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等；鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘；导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻；管周渗漏、局部感染、严重者脓毒症。 消化道并发症：恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻。 代谢性并发症：电解质异常：低钠血症较常见；糖代谢异常：高血糖多见；再喂养综合征。 返流误吸 导致腹泻发生的因素 同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 细菌污染 配制、输送、室温下时间过长 如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因