冯艳涛家校沟通调查问卷.doc

济源市沁园中学学生问卷调查表 一、学生基本情况： 姓名：崔丙尧????????????? ??性??? 别：男??????????? 出生年月：2001.06.01 民族：汉??????????????? 家庭住址：?济源市轵城镇宏泉村33号 常开通的电话 ?指定接送人：自己骑车 ?????????? 二、学生身体状况： 身高1.56米：??? ????????????血型：????? ?????????视力：? 左?4.6?????? 右?4.4 有何需关注的健康要求（哮喘□、癫痫□、心律□、肝脏□、皮肤□、过敏性 疾病□、其他□）： 对何种食物、药物过敏：??????????????? 其它特殊说明： 三、学前教育情况： 就读幼儿园：????????? 拼音掌握情况：???????? 识字情况：??????????????????????????????????? 计算课学习现状：???? ?语言表达：???????????? 学生特长、爱好： 四、学生性格特点： 内向型? □???????? 外向型? □???????? 文静 □??????? 好??? 动□ 自? 信 ?□???????? 胆? 怯 ?□????? ???独处 □??????? 善于交往□ 急? 躁? □?????? ??自? 虐? □?????? ??其它 □ 五、家庭教育背景： 1、父亲：职业????????? 学历????????? 母亲：职业????????? 学历 2、经常和孩子交流：是□??????? 否□ 3、经常陪孩子出去旅游：是□??????? 否□ 4、孩子对电脑游戏、电视迷恋程度：重□???? 轻□??? 一般□ 5、孩子在家庭主要由谁带养：父母□??? 父 □?? 母 □?? 爷奶□? 其他□ 6、家庭经常为孩子购书：是□??????? 否□ 7、家庭配有电脑：是□??? 否□???????? 联网：是□????? 否□ 七、家长教育期待： 1、希望能增加阅读，并提高理解能力 2、——————————————————————————————— 3、—————————————————————————————— 4、———————————————————————————————??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????务必请家长认真填写。 ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2015.01.05