医疗资助协议书.docx

医疗资助协议书

一、背景

为了帮助更多需要医疗援助的人群，特制定本医疗资助协议书，旨在提供医疗费用资助，减轻贫困家庭的经济压力，使他们能够得到及时、有效的医疗救助。

二、受助人信息

受助人姓名：XXX受助人身份证号码：XXX家庭住址：XXX

三、资助项目

根据受助人的医疗需求，资助方同意提供以下项目的医疗费用资助：

医疗费用：包括但不限于住院治疗费用、手术费用、药品费用等；

检查费用：包括但不限于化验费用、影像学检查费用等；

康复治疗费用：包括但不限于康复按摩费用、康复器械使用费用等。

四、资助金额及支付方式

资助金额：资助方将提供以下资助金额：

医疗费用资助总额：XXX元

支付方式：根据受助人的具体情况，资助方将按以下方式支付资助金额：

全部一次性支付：在受助人提供相关费用凭证后，资助方将在10个工作日内一次性支付资助金额。

五、责任和义务

资助方责任：

确保提供资助金额的及时支付；

保护受助人的个人隐私信息，不得泄露给第三方。

受助人责任：

提供真实、准确的个人信息；

配合资助方进行必要的调查核实。

六、资助流程

受助人提交申请：受助人需要填写申请表格，提供个人身份及医疗证明材料，并提交给资助方。

资助方审核：资助方将对受助人的申请材料进行审核，核实其符合资助条件。

资助协议签订：经审核通过后，双方将签订本协议书，明确资助金额及支付方式。

资助支付：受助人提供相关费用凭证后，资助方将及时支付资助金额。

资助监督：资助方将对受助人的医疗情况进行定期跟踪和监督，确保资助资金的合理使用。

七、协议有效期

本协议自受助人签字之日起生效，并持续有效时间为XXX年。

八、争议解决

双方在履行本协议过程中发生的争议，应协商解决。若协商未果，任何一方均可向相关法律机构寻求解决途径。

九、其他条款

本协议一式两份，受助人一份，资助方一份；

本协议未尽事宜，视双方协商达成一致后执行；

本协议的修改或补充须以书面形式经双方签字确认后生效。

以上为《医疗资助协议书》，资助方和受助人双方同意按照上述条款执行，并保证提供的信息真实有效。

资助方：__________________

受助人：__________________