护理查房、病例讨论程序、方法与记录.ppt

护理查房、病例讨论的 程序、方法与记录 中南大学湘雅医院 贺爱兰 护理查房 程序、方法与记录 护理业务查房 （1）主要对象：危重、大手术、存在或潜在压疮（难免压疮：以强迫体位及心力衰竭等病情严重或特殊、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项者）、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳、存在安全隐患等患者。 《湖南省医院护理工作规范》中 护理业务查房 （2）方法： ①护士长、护理组长每日晨交班组织对危重、大手术前后患者进行查房。 ②护士长、护理组长定期或不定期组织对疑难危重患者进行查房 ③护理部主任、科护士长有针对性的组织或参与科室查房， 对患者护理提出指导性意见。 护理部主任、科护士长的查房意见由责任护士简要记录于患者护理记录单。 （3）查房形式：个案、疑难、教学 护理业务查房 目的：提高护理人员的专业水平， 了解国内外专科护理发展新动态。 内容：在主查人的引导下， 以患者为中心， 以护理程序为框架， 以解决问题为目的， 突出对重点内容的深入讨论，并制订解决方案。 包括分析讨论重危患者和典型、疑难病例的护理； 检查基础护理、专科护理落实情况； 结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。 护理业务查房 步骤: 1．做好查房前资料的收集 病种资料 查房要点 2. 制定查房计划: 3．采用灵活式，实行互动查房 4．效果总结与评价 5. 做好记录，保存资料 护理查房记录格式（一） 眉栏：照卫生厅印制的专本填写，即 时间： 主持人： 地点： 记录人： 参加人员: 查房主题：全身多处钢水烫伤75%合并HIV患者的护理 查房形式： 护理查房记录格式（二） 一、主查人介绍查房的主题（上述）与目的： 1.由于该患者烧伤面积达75%、创面深II度大于50%，且目前高热、创面分泌物多，处于感染期，如何护理此类难度大的患者？ 2.这是我科收治的首次严重烧伤合并HIV的患者，在我们的护理工作中怎样护理此类特殊感染患者，请大家提出切实可行的护理措施，既促进患者康复，又达到职业防护的目的。 护理查房记录格式（三） 二、责任护士× × × 报告病历： 护理评估 护理诊断／问题 护理目标 护理措施 护理评价 三、参加人发言 护理查房记录格式（四） 四、主查人总结： 1.大家针对该患者从病情监测、营养支持、创面护理、消毒隔离、职业防护、保护性医疗等方面提出了相应的护理措施，这些措施切实可行，请各位在日常工作中注意落实，以促进患者的康复。还要注意的是：盛放患者的排泄物如唾液、痰液的容器应加盖，这是层流病房管理的要求，也是预防交叉感染的要求。 2.对于HIV患者，我们应给予患者由衷的关怀，定时巡视，还要准备一个铃铛，避免患者住在单间而工作人员听不到患者的呼唤；还要对家属做好健康教育。 3.在此要强调的是：由于该患者是我科收治的第一例HIV患者，应重视做好职业防护，包括所有工作人员，尤其是工人。 护理业务查房 注意事项 1.护理查房不是为了检查，而应是日常工作之一 2.上级护师（主管护师以上人员）应具有查房能力 3.护理查房的核心是患者 4.查房要携带病历及需要的检查资料 5.查房是解决问题不是作秀 6、上级护师应清楚告知患者及责任护士查房的目的 7. 责任护士的报告应按查房类型及现存问题 8.责任护士提出需要指导的问题要与患者紧密相关， 是患者正在存在的护理问题 9. 健康评估（查体）应专业，查后应总结患者的情况 10.讨论的问题应与患者现存问题有直接关系 11.适时结束，避免时间过长 12.查房者提出的前沿信息及指导是查房的关键 13. 记录 14. 时效性 二、护理病例讨论 护理病例讨论 记录格式：与护理查房相似 病例类型：死亡、出院、在院 病例选择： 疑难、危重、病情复杂且护理难度大 抢救 死亡 新开展的手术 及学科专业中护理问