广东省社会保险证明事项告知承诺书工伤保险1.pdf

广东省社会保险证明事项告知承诺书

（工伤保险）

申请人姓名证件号码

申请人姓名证件号码

申请人姓名证件号码

申请人姓名证件号码

申请人姓名证件号码

办理事项及证明材料

勾选事项名称证明材料名称证明内容证明用途

申请人为参保人_________（身份证

号码：_____________________）的供养

依靠工亡职工生亲属，依靠工亡（残）职工生前提供主要

工亡待遇用于供养亲属抚恤金

□前提供主要生活生活来源，无工资、城镇职工基本养老保

申领申领

来源的证明险金、机关事业单位基本养老保险金或其

他经济收入，并保证不在本市和外地重复

申领供养亲属抚恤金。

涉及第三人原因造成

申请人为参保人_________（身份证工伤的，但无法提供

工伤医疗号码：_____________________），因交通《广东省工伤保险基

事故民事赔偿调

康复辅助事故，城市轨道交通、客运轮渡、火车事金省级统筹业务规程》

解书、赔偿证明资

□器具配置故，或者暴力伤害等第三人原因导致工第一百七十一条规定

料、民事判决书、

（更换）伤。此次事故发生的工伤医疗费材料或第一百七十二

民事调解书

费用申报_________元，其中第三人已支付工伤医条规定辅助材料时的

疗费元。工伤医疗费用

申领

申请人承诺申请人承诺

1.本人从用人单位或第三人处获得工伤保险待遇或工伤医疗费用的，应当主动将工伤保险基金先行

支付的金额退还；拒不退还的，社保经办机构采取从以后支付的相关待遇中扣减、行政追回等措施追回。

仍无法追回的，社保经办机构依法向人民法院申请强制执行。个人不得私下与第三人达成放弃或者变相

处置工伤医疗费用的协议，否则将依法承担法律责任。

2.本人在第三人责任未明确前已获得工伤保险基金支付工伤医疗费用的，有关部门确定第三人责任

或明确赔偿额度后，本人应及时将责任划分等相关材料报经办机构，本人应及时将责任划分等相关材料报经办机构，并将相应费用退还给工伤保险基金。

3.本人已认真阅读本告知书及相关规定，对社会保险公共服务事项证明义务和办理条件已充分知晓。

在此本人郑重承诺，已符合本业务办理条件，所填报的信息和承诺内容客观真实、完整有效，并授权同

意社保经办机构通过其他部门、机构、企业查询