护理诊断与护理措施 .pdf
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护理诊断与护理措施.评价
1.意识障碍：与脑出血脑水肿有关
护理措施：
（1）运用脱水利尿药物
（2）病情稳固后赐与举高床头15-30º,利
于头部静脉回流减轻脑水肿
（3）吸氧可改良脑部缺氧状态,呵护脑
组织
2.生涯自理缺点：与肢体偏瘫有关
护理措施：
（1）协助做好口腔护理,保持口腔干净卫
生.
（2）协助喂食.翻身.自动活动肢体.
3.皮肤完全性受损：与长期卧床有关
护理措施：
（1）每2～3小时协助翻身一次,防止局部
皮肤中断受压.
（2）保持床铺干净.整洁,防止皮肤受摩.
4.潜在并发症：肺部沾染
护理措施：
（1）遵医嘱赐与预防沾染药物.
（2）每2～3小时协助翻身叩背一次,促进
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痰液排出.
5.潜在并发症：应激性溃疡
护理措施：
（1）医护积极合营去除应激身分.
（2）早期留置胃管进行合理的养分
养分支撑在预防应激性溃疡出血的
护理中平常重要,进食少和机体分化代谢亢
进常加快出血的产生.在48h内及早置入胃
管既可填补养分,又可监测胃内的出血变更.
鼻饲物应选择高蛋白.高热量易消化.金饰
的流质.每次进食前应抽取胃液不雅察色彩
及量.
（3）胃出血消失时积极合营大夫治疗,准
确履行医嘱
气管插管的顺应症
1.因轻微低氧血症或其他原因须要较长期机械通气,而又不斟酌进
行气管切开的患者.
2.不克不及自行消除上呼吸道排泄物.胃内反流物和出血,随时有
误吸安全者.
3.下呼吸道排泄物过多或出血须要重复吸引者.
4.上呼吸道毁伤.狭小.壅塞.气道食管漏等影响正常通气者.
5.因诊断和治疗须要,在短时光内要重复拔出支气管镜者,为了削
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减患者的苦楚和操纵便利,也可以事先行气管插管.
6.患者自立呼吸忽然停滞,紧迫建立人工气道行机械通气者.
7.外科手术和麻醉,如须要长时光麻醉的手术.部分口腔内手术预
防血性排泄物壅塞气道.特别手术等.
气管插管护理
1.气管插定管的固定
质地柔嫩的气管插管要与硬牙垫一路固定,可用胶布.寸带双固定,
防止移位或脱出.寸带固定不宜过紧,以防管腔变形,准时测量气
管插管与在门齿前的刻度约18～22cm,并记载.同时用束缚带束缚
双手,防止病人初醒或并发精力症状时自行拔管而毁伤咽喉部.每
日改换牙垫及胶布,并行口腔护理.
实时吸出口腔及气管内排泄物,吸痰时留意无菌操纵,口腔.气
管吸痰管要严厉离开.吸痰管与吸氧管不宜超出气管导管内径的
1/2,以免堵塞气道.每次吸痰做到一次一管一手套,吸痰管在气道
内逗留少于15秒.
3.保持气道内潮湿
吸氧浓度不成过大,一般以1—2升/分为宜,吸氧头拔出气管导管
内一半.痰液粘稠时,每4小时雾化吸入一次,或向气管内滴入湿化
液,每次2—5ml,24h不超出250ml.
4.随时懂得气管导管的地位
可经由过程听诊双肺呼吸音或X线懂得导管地位和深度,导管尖端
至门齿的距离约18～22cm.若发明一侧呼吸音消掉,可能是气管拔
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