传染病自查报告表格样式 (2).docx
传染病自查报告表格样式
尊敬的用户，您好！
一、基本信息
1.姓名：____________________
2.性别：□男□女
3.年龄：____岁
4.身份证号：____________________
5.联系电话：____________________
6.家庭住址：____________________
7.单位名称：____________________
8.单位地址：____________________
二、健康状况
（1）发热：□是□否
（2）咳嗽：□是□否
（3）乏力：□是□否
（4）呼吸困难：□是□否
（5）肌肉酸痛：□是□否
（6）喉咙痛：□是□否
（7）头痛：□是□否
（8）呕吐：□是□否
（9）腹泻：□是□否
（1）新冠肺炎：□是□否
（2）流感：□是□否
（3）肺结核：□是□否
（4）传染性单核细胞增多症：□是□否
（5）其他：____________________
三、生活习惯
□是□否
2.是否按时就餐？
□是□否
3.是否保持规律作息？
□是□否
4.是否积极参加体育锻炼？
□是□否
5.是否吸烟？
□是□否
6.是否饮酒？
□是□否
7.是否食用生肉、生蛋、生鱼、生贝类等生食食品？
□是□否
四、传染病史
（1）新冠肺炎：□是□否
（2）流感：□是□否
（3）肺结核：□是□否
（4）传染性单核细胞增多症：□是□否
（5）其他：____________________
2.是否接受过疫苗接种？
□是□否
五、其他信息
1.近一个月内是否前往疫情重点地区？
□是□否
2.近一个月内是否接触过疑似或确诊病例？
□是□否
3.是否有其他需要注意的健康问题？
____________________
一、个人详细信息
1.姓名：
2.性别：男
3.年龄：35岁
4.身份证号：11010519850207
5.联系电话：138xxxx5678
6.家庭住址：北京市朝阳区小区号楼单元号
7.单位名称：北京科技有限公司
8.单位地址：北京市海淀区科技园号楼单元
二、健康状况自我评估
发热：否
咳嗽：偶尔
乏力：未曾
呼吸困难：否
肌肉酸痛：未曾
喉咙痛：有时
头痛：未曾
呕吐：否
腹泻：未曾
新冠肺炎：否
流感：未曾
肺结核：否
传染性单核细胞增多症：未曾
其他：无
三、生活习惯自评
2.是否按时就餐？是
3.是否保持规律作息？是
4.是否积极参加体育锻炼？否
5.是否吸烟？否
6.是否饮酒？偶尔
7.是否食用生肉、生蛋、生鱼、生贝类等生食食品？否
四、传染病史
新冠肺炎：否
流感：未曾
肺结核：否
传染性单核细胞增多症：未曾
其他：无
2.是否接受过疫苗接种？是
五、近期行程及接触史
1.近一个月内是否前往疫情重点地区？否
2.近一个月内是否接触过疑似或确诊病例？否
3.是否有其他需要注意的健康问题？无
六、个人卫生习惯与防护措施
1.每日测量体温，关注身体状况。
2.勤洗手，使用含有酒精的手消毒剂。
3.佩戴口罩，尤其是在公共场所。
4.保持室内通风，定期清洁家居环境。
5.避免拥挤的地方，减少不必要的社交接触。
七、自我防护意识与能力提升
1.关注权威健康信息，提高健康知识水平。
2.学习传染病预防和控制的基本知识。
3.参加线上健康讲座，了解最新的防护措施。
4.与家人分享健康知识，共同提高防护意识。
5.积极配合单位进行健康监测和防疫工作。
在填写这份自查报告时，我深感自我防护的重要性。每一位公民都应当是自身健康的第一责任人。通过这份详尽的报告，我更加明白了健康生活方式和良好卫生习惯的必要性。在未来的日子里，我将更加注重个人卫生，加强体育锻炼，提高自我防护能力，为维护社会公共卫生安全贡献自己的力量。
请您也依据此样式，认真填写您的传染病自查报告，这是我们对自己健康负责的体现，也是对他人生命安全的尊重。让我们携手共进，共克时艰，为构建一个更加健康、安全的社会环境而努力。
一、个人详细信息
1.姓名：
2.性别：男
3.年龄：35岁
4.身份证号：11010519850207
5.联系电话：