北京市基本医疗保险如何报销.doc

北京市基本医疗保险如何报销？ 　　上了医疗保险就能“保险”吗？具体报销是如何计算的？51社保网编辑特别梳理北京基本医疗保险相关政策规定，并采访了相关专家，为大家撰写本文，解开困惑。 （一）就医医院范围的限制 　　　医保患者就医医院有一定限制，51社保网创始人余清泉提醒可以简要记忆为“4+A+急+中+专”： 　　参保人员自己选择的4家个人就医的定点医疗机构； 　　A类医疗机构（动态管理，现有约20家，对全市医保患者放开）； 　　急诊（紧急情况下可以不受个人所选限制，就近就医）； 　　定点中医医院（对中医医院放开）； 　　定点专科医院（对专科医院放开，包括口腔医院、妇产医院、肿瘤医院等）。 　　除开上述“4+A+急+中+专”的情况，都需要自费。 （二）诊疗范围的限制 　　基本保险不予支付费用的诊疗项目范围 (1)服务项目类 挂号费、院外会诊费、病历工本费等； 出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费，优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。 (2)非疾病治疗项目类 各种美容(生活美容、医学美容)健美项目以及乱非功能性整容，矫形手术等； 各种减肥、增胖、增高项目。 各种健康体检。 各种预防、保健性的诊疗项目。 牙科整畸、牙科烤瓷。 各种医疗咨询(不含精神科咨询)、医疗鉴定。 (3)诊疗设备及医用材料类 应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 各种自用的保健、按摩、检查康复和治疗器械。 (4)治疗项目类 各类器官移植或组织移植的器官源或组织源; 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植 近视眼矫形术 气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 (五)其他 各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目 各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 （三）用药范围的限制 　　几乎每位去医院就医者都会遇到这样的情况，在挂号、开药时医务人员总是要问患者是医保还是公费医疗或是自费。难道看病、吃药也要看人下菜碟？其实不是，是因为如果您是医保患者，有相应的药品目录，只有在这目录范围内的才能报销。 　　部颁药品目录：国家会统一由部委颁布基本医疗保险药品目录。 　　地方药品目录：地方可以根据地方情况予以调整，但调整范围限制在15%范围内。 　　医保目录里的药品是如何确定的呢？——一般来说，选择的原则是安全可靠、费用合理、临床必需；而一些费用比较贵、副作用大、临床应用少的药品不列入目录，如果患者要使用只能自费。 （四）起付线的设置 　　起付线的设置可以保证基本医疗保险基金用于最需要的“中端”保障上，并抑制患者的过度就医道德风险。 北京市在职职工门急诊起付线：全年累计1800元（按年累计）； 北京市在职职工住院起付线：首次1300元，之后减半（按次计算）； 北京市退休职工门急诊起付线：全年累计1300元（按年累计）； 北京市退休职工住院起付线：首次1300元，之后减半（按次计算）； （五）报销比例共付 　　对于符合报销范围、在起付线以上的治疗费用，采取比例共付的方式报销。 　　北京市在职职工门急诊：全年累计1800元（按年累计）以上，普通医院报销70%，社区医院报销90%； 　　北京市在职职工住院：首次1300元，之后减半（按次计算）以上，按治疗费用、医院级别分段超额累进报销，如：三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%；超过4万元到基本医保统筹基金最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%； 　　北京市退休职工门急诊：全年累计1300元（按年累计）以上，报销90%； 　　北京市退休职工住院：首次1300元，之后减半（按次计算）以上，退休职工在起付线以上，报销后自付比例是在职职工的60%； 在职职工报销图表 一级医院 二级医院 三级医院 统筹支付 个人支付 统筹支付 个人支付 统筹支付 个人支付 起付标准-----3万元 90% 10% 87% 13% 85% 15% 3万以上------4万元 95% 5% 92% 8% 90% 10% 4万以上-----封顶线 97% 3% 97% 3% 95%