【2017年整理】刘丽霞-神1-初稿-药历1.doc

教学药历首页 建立日期： 2011 年 11 月 8日 建立人： 刘丽霞 姓名 张汉 性别 男 出生日期 1973 住院号 0733634-1 - 住院时间： 2011年 11月 8 日 出院时间 ： 2011年 11 月 22日 籍贯：黑龙江 民族：汉族 工作单位：无 联系方式 无 身高(cm) 170 体重(kg) 70 体重指数 24.2kg/m2 血型 AB 血压mmHg 145/75 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 嗜烟：一天10支，有10余年 既往病史：无 既往用药史：无 家族史：1. 否认家族性遗传性疾病史 2. 否认家族性传染性疾病史 过敏史：无 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：脑梗死 高血压 出院诊断：脑梗死 高血压 临床诊断要点：1：中年男患，38岁，脑梗死1个月 2：以“右侧肢体运动不灵4日”入院 3：查体：神清，反应迟缓，构音障碍，右上肢肌力4级弱，右下肢肌力4级，双侧病理征（+），共济运动差 4：头CT示右壳核腔隙性脑梗，脑干软化灶 治疗原则：1：降纤，抗凝 2：脑保护 3：改善循环 4：监测血压 主要治疗药物： 5%葡萄糖注射液250ml+马来酸桂哌齐特注射液（克林澳）160mg qd ivgtt （2011-11-8—2011-11 硝苯地平控释片（拜新同） 30mg qd po （2011-11-8—2 0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mg qd ivgtt （2011-11-8—2011-11 5%葡萄糖注射液250ml+疏血通注射液6ml qd ivgtt （2011-11-8—2011-11 阿托伐他汀钙片（阿乐）20mg qd po （2011-11-9—2011-11 0.9%氯化钠注射液100ml+注射用泮托拉唑钠（韦迪）40mg qd ivgtt (2011-11-9—2011-11 羟乙基淀粉(万汶) 500ml qd ivgtt （2011-11-12— 5%葡萄糖注射液250ml+纳洛酮注射液4mg qd ivgtt （2011-11-12— 0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mg bid ivgtt （2011-11-17— 硫酸氢氯吡格雷片（波立维）75mg qn po （2011-10-17—2011-11- 0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mg qd ivgtt （2011-10-18—2011-11 5%葡萄糖注射液250ml++舒血宁注射液20ml qd ivgtt （2011-11-18— 0.9%氯化钠注射液250ml+注射用脑蛋白水解物（曲奥）180mg qd ivgtt （2011-11-19—2011-11 胆汁槟榔维B胶囊（胃肠舒） 0.8g tid po （2011-11-20—2011-11 药 物 治 疗 日 志 2011-11-8 主诉：右侧肢体活动不灵4日 现病史：患者于4日前无明显诱因出现右侧肢体活动不灵，表现为右上肢能抬举，右下肢可行走但呈拖步，言语不清，表达欠流利。入院（当地医院）给予适当治疗后，未见明显好转，现为明确诊断来我院，门诊以“脑梗死”收入病房。发病过程中患者有饮水呛咳，吞咽困难，进食少，二便尚可。 查体： BP：145/75mmHg，神清，反应迟钝，构音障碍，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，眼球各方向运动充分，右上肢肌力4级强，右下肢肌力4级，余肢体肌力及肌张力正常，腱反射正常，双侧病理征（+），共济运动差。 辅助检查：头CT示右壳核腔隙性脑梗，脑干软化灶。 胸片示肺无著征 头MRI（1.5T）示基底节侧脑室旁，脑干粟粒状长T1长T2信号，弥散未见受限，脑干小片状略长T1长T2信号，b1000高信号，AnC低信号，脑室池沟未见异常。 血常规示单核细胞百分比8.6% 尿常规示尿比重1.044 肝功正常 凝血象示正常 心电图示正常 临床初步诊