《急性盆腔炎》.doc

急性盆腔炎 病历摘要 场 景：妇科诊室 病人资料：女性，34岁，个体业主 主 诉：下腹痛伴发热1天 现病史： 患者平素月经规律，经期及经量正常，月经周期29天，末次月经2010年11月13日。3天前因“早孕”于××医院行无痛人流术，手术过程顺利，术后给予预防感染治疗（甲硝唑 0.2g 每日三次 口服），现阴道流血量少，不及平素月经量一半。1天前出现下腹持续性钝痛，以右侧明显，伴发热，体温最高达39.0℃，无腹泻及黑便，与劳累及体位变化无关。自行服用止疼药物（芬必得 0.3g）后腹痛未见明显缓解。 发病以来大便正常，尿色及尿量正常，小便次数多（约每小时2-3次），食欲差。患者为求明确诊室就诊于吉林大学第一医院。 既往史： 1. 4年曾有阑尾炎手术史； 2.1周前于××医院诊断为“早孕”，3天前于该院行无痛人流术； 3. 无外伤史；无输血史； 4.无药物及食物过敏史； 5. 无肝炎、结核病史，无糖尿病史；否认高血压，心脏病史； 个人史： 生于长春市，未到过疫区； 无吸烟及饮酒史。 月经及生育史： 1.初潮年龄 15 岁 月经量 一般 2.月经规律 末次月经：2010年11月13日 3.妊娠 2 次 顺产1胎 流产1胎 家族史： 父亲、母亲身体健康，1兄1姐身体健康； 体格检查 生命体征：T：38.4℃ P: 92次/分　R:18次/分　Bp:120/75mmHg 家属搀扶进入诊室，急病病容，表情痛苦，限制体位。发育正常，皮肤巩膜无黄染，心音有力，节律整，心率92次/分，双肺呼吸音清，右下腹部可见一长约3cm手术瘢痕，肠鸣音4次/分，无亢进，全腹软，下腹压痛，以右侧明显，无反跳痛及肌紧张。 妇科检查：外阴发育正常，已婚已产型；阴道通常，粘膜润软；后穹窿饱满，触痛明显；宫颈光滑，举痛及摇摆痛阳性；宫体前位，左侧附件区未触及异常，右侧附件区因腹痛拒按触诊不满意；分泌物血性，量少。 辅助检查： 血常规：WBC:15.7×109/L NE%：83% Hb:105g/L PLT:245×109/L 　　 妇科彩超：子宫体前位，大小63mm×49mm，形态正常，被膜光滑，肌壁回声尚均匀，宫腔线清晰，内膜厚4mm，左侧附件区探及35mm×23mm囊性光团回声，内液清，右侧附件区探及48mm×37mm混杂回声，子宫后方游离液体深27mm。 患者关心的问题 为什么会突然发生腹痛？跟做人流有关系 吗？ 可不可以先给我用点止疼药？ 下一步怎么办？ 以后会影响怀孕吗？ SP需扮演的角色任务 (sp模拟要点) 接诊地点：妇科诊室 患者描述：拟模拟的年龄范围35-40岁，女性，中等经济地位，中专或大专教育水平，衣着外表符合上述社会角色。 患者行为态度：痛苦，焦虑 病人合作，腹痛明显，手捂右下腹，限制体位，坐于椅子上 SP培训剧本 医生：您好！我是妇科的张医生！ 患者：您好！ 医生：首先我要了解一下您的病情，还需要进行一个妇科检查，以便于对您的病情做出诊断，希望您能配合！ 患者：好的！ 医生：请问您叫什么名字？ 患者：刘** 医生：今年多大岁数了？ 患者：34 医生：您是做什么工作的？ 患者：我自己做生意 医生：先了解一下您的病情，请您告诉我，这次来看病主要是哪里不舒服？ 患者：我这里疼（手指下腹部） 医生：您疼痛有多长时间了？ 患者：1天 医生：哪边比较明显一点？左边、右边还是正中间？ 患者：右边疼得厉害 医生：您最后一次月经什么时候来的？ 患者：11月13号 医生：这么久没有来月经了？ 患者：我上个月怀孕了，前两天刚做了一个无痛人流 医生：您做人流之前去医院检查了吗？ 患者：去了，一周以前我因为没来月经去××医院检查，做了一个B超，医生说我怀孕了，3天前我去他们医院做的无痛人流。 医生：手术顺利吗？做完就回家了？ 患者：是啊，医生说很顺利，做完我就回家了，当时也没觉得肚子疼，从昨天晚上开始肚子疼，越来越疼，挺不住了。 医生：您做完人流以后用消炎药了吗？ 患者：医生说让我吃点甲硝唑，我就自己买了点吃 医生：您是怎么吃的？ 患者：一次吃一片，一天吃三次 医生： 现在还有阴道流血吗？ 患者：稍微有一点，特别少，也就像平时来月经最后那几天吧 医生：描述一下这种疼痛有什么特点吗？比如像刀割，还是胀着疼的感觉? 患者：就是感觉闷闷的疼，说不出来什么感觉 医生：一直疼吗？有缓劲儿的时候吗？ 患者：刚开始的时候还有，现在一直疼，不缓劲儿，好像还越来越重了 医生：疼的时候有没有其他地方也跟着疼？比如后背？ 患者：没有 医生：您觉得您的腹痛有什么因素能加重或减轻吗？ 患者：我觉得弯着腰的时候能稍微轻一点，站不起来，腰伸直了疼的特别厉害。 医生：发烧么？ 患者：嗯，还感觉有点冷 医生：体温最高可以达到多少度? 患者：今天上午在家测的