新技术新项目审批表(样板).doc

XX科xx项目 新技术、新项目准入材料 （一）目录 1、新技术、新项目申请表 2、新技术、新项目可行性报告 3、新技术、新项目诊疗操作规范 4、新技术、新项目人员资质准入情况表 5、新技术、新项目追踪评价表 6、新技术、新项目转常规技术申请表 （2016年） （二）广州市花都区第二人民医院 新技术、新项目申请审批表 申报科室： 项目主要负责人： 联系电话： 新技术/新项目名称： 新技术分类：国外（ ）国内（ ）省内（ ）已开展，我院未开展 拟开始执行时间： 年 月 日 国内、外开展情况： 开展项目的依据： 临床意义： 拟采用的方法： 可能出现的副作用及应对措施： 所需要的仪器、设备及特殊试剂、用品： 仪器、设备的来源（医院自购或厂家赠予或试用等）： 拟收费标准： 元/次，并附成本核算清单。 项目负责人签名： 科室主任签名： 申报日期： 年 月 日 申报日期： 年 月 日 医务部意见： 盖章： 年 月 日 技术准入审批委员会意见： 主任签名： 年 月 日 伦理委员会意见： 签名： 年 月 日 财务部审核意见： 签名： 年 月 日 院长意见： 签名： 年 月 日 （三）XX新技术可行性报告 （四）XX新技术诊疗操作规范 （五）新技术、新项目人员资质准入情况表 1、项目负责人 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职□，兼职□ 联系电话 何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）： 专业工作简述（含主要科技成就）： 2、项目主要人员（1） 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职□，兼职□ 联系电话 何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）： 专业工作简述（含主要科技成就）： 2、项目主要人员（2） 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职□，兼职□ 联系电话 何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）： 专业工作简述（含主要科技成就）： 2、项目主要人员（3） 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职□，兼职□ 联系电话 何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）： 专业工作简述（含主要科技成就）： （六）新技术、新项目追踪评价表 科室 　 项目负责人 　 联系电话 　 新技术新项目名称 　 开展时间 评价时间 临床疗效评估 开展例数 成功例数 成功率 失败例数 失败率 治愈例数 治愈率 好转例数 好转率 未愈例数 未愈率 死亡例数 死亡率 发生不良反应例数 不良反应发生率 阶段小结（实施情况、存在问题、改进措施等）: 签名： 年 月 日 （七）花都区第二人民医院 新技术、新项目转常规技术项目申请表 新技术、新项目名称： 开展时间： 开展情况总结：（可另纸书写） 申请理由： 已完成＿＿例，开展过程中无不良事件发生、技术成熟，可以转为常规技术。 项目负责人签名： 时间： 主管部门意见： 签名盖章： 时间： 学术委员会意见： 签名： 时间：