脑出血的治疗.ppt

推荐的手术方法 （等级II） 1、发病72小时内定向清除凝血块和注入尿激酶可以减小血块、减低死亡，但是再出血增多，功能预后没有改善。因此，有效性尚不能确定 2、各种微创清除血肿技术理论上有优势，其有效性有待证实 3、幕上皮层下1cm的血肿可以考虑标准的开颅清除血肿 推荐的手术方法 （等级III） 不主张对幕上血肿发病后96小时内行常规标准开颅血肿清除 (对于上述提到的皮层下1cm血肿除外） 减压手术 （等级II） 现有的资料太少，无法评价开颅减压手术 对预后的效果 * 脑出血的治疗外科手术？ 首都医科大学宣武医院神经外科 中国神经科学研究所（CHINA-INI） 杜建新 脑出血的现状 占全部脑卒中的10-44%（20%） 亚洲最高 大宗死亡率50% 存活者中50%重度残疾 只有不到20%可以生活自理 脑出血的危险因素 高龄 高血压 冠心病史 TIA史或既往有过卒中 吸烟 酗酒 血清胆固醇降低 口服阿斯匹林或避孕药物 脑出血的常见部位 65% 基底节 15%皮层下白质 10%小脑 10% 脑桥 （其中30%破入脑室系统） 脑出血的病理生理改变 导致脑出血的血管疾病是慢性高血压 血肿扩张 组织移位和急性脑积水 周围组织的脑水肿 -渗透压梯度 、细胞毒性水肿 引发的脑缺血 血液和血浆物质介导的炎性反应 引起病理改变的起因 血肿及其量 由此可见血肿清除应该是最有效的治疗 脑出血预后因素排序（STICH研究） 1、入院时神经系统状况 2、年龄 3、脑室出血有无 4、中线明显移位 5、发病到入院时间 6、血肿部位 7、血肿量 8、脑积水 （P0.001) 手术的可干涉性 1、入院时神经系统状况 否 2、年龄 否 3、脑室出血有无 可能 4、中线明显移位 可能 5、发病到入院时间 否 6、血肿部位 否 7、血肿量 可能 8、脑积水 可能 血肿的动态发展 既往有脑梗塞病史 肝病史 未能的控制糖尿病 收缩压增高 (超过195 mmHg) 酗酒 凝血功能异常 原发血肿较大、形状不规则 周围血象白细胞增加和入院时体温增高 3-44%的病例血肿在发病后继续增加， 可能的原因包括： 神经影像和急诊处理 CT是首选的诊断手段 在MRI上评估出血比CT要稍复杂(信号多变，急性期也无法鉴别肿瘤性卒中等其他出血原因,大约有70%的病例无法行MRI检查) 30%的幕上和几乎全部的幕下出血需要气管插管 检查有无其它并发症 决定去那个科室：神内、神外、NICU、 ICU、SICU、CCU 内科治疗绝不是放弃治疗 没有一个模型能够预测脑出血后功能恢复的水平 如果放弃治疗将是影响预后的最重要因素 根据推断的可能预后决定放弃治疗是不公正的 至今所有的有关预后研究都是在积极治疗的基础上进行的 成人自发脑内血肿治疗指南（美国神经学会推荐） 急诊的诊断和检查 1、脑出血是一个急症医疗项目，早期经常持续出血，进行性恶化，临床症状重，残死率高，必须快速诊断和治疗。 2、CT 和MRI均可是首选影像检查；如果患者MRI禁忌就应该CT 最初的治疗原则 时间就是脑 颅内压增高：甘露醇、脑室引流 水肿：甘露醇、不主张使用激素 高血压：降至发病前或降低20% 注意不要引起脑组织灌注不足 颅内压监测：尚无肯定结论 成人自发脑内血肿治疗指南（美国神经学会推荐） 推荐的内科治疗 1、脑出血患者应该放入ICU，因为病情急重，常有颅内压和血压增高，经常需要插管和呼吸机和处理许多并发症 2、临床有癫痫发作时，应该使用抗癫痫药。3、一般认为发热患者因该使用退烧药物并治疗发热病源。 4、临床稳定后，推荐早期运动和康复治疗，这与缺血性卒中类似。 成人自发脑内血肿治疗指南（美国神经学会推荐） 推荐的内科治疗 ICP的治疗应该包括平衡和阶梯式：由简单的抬高头位、止痛和镇静开始，逐步到在监测ICP和BP的同时使用渗透性利尿（甘露醇和高张盐水）、脑室穿刺引流脑脊液、肌松药，目的是保持CPP〉70mmHg 高血糖（〉140mg/dL）应使用胰岛素 血压的控制如下，表2和3 重组VII因子有一定效果，但需要进一步临床研究 短期预防性使用抗癫痫药物可能会降低脑叶出血患者早期癫痫发生的危险 血压控制