急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.ppt

钛夹止血第31页,共45页，2024年2月25日，星期天Dieulafoy病变常难以诊断与治疗皮圈结扎注射治疗热治疗止血夹第32页,共45页，2024年2月25日，星期天内镜诊疗后的后续处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间第33页,共45页，2024年2月25日，星期天是否需要复查内镜？指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓初次内镜治疗疗效不确切12～24h后可追加治疗第34页,共45页，2024年2月25日，星期天4.抑制胃酸分泌，

保持胃内pH＞6是止血关键胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂-PPI第35页,共45页，2024年2月25日，星期天对制酸剂的要求快速升高pH＞6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率第36页,共45页，2024年2月25日，星期天抑制胃酸治疗上消化道出血

－持续维持胃内pH在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效第37页,共45页，2024年2月25日，星期天*PPIs在非静脉曲张性上消化道出血防治中的应用疗效应激性溃疡出血的防治NSAIDs相关性溃疡出血的防治PU出血的治疗第38页,共45页，2024年2月25日，星期天生长抑素大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌减少内脏血流（理论上有效的止血药）其他的药物治疗的疗效第39页,共45页，2024年2月25日，星期天抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势其他的药物治疗的疗效第40页,共45页，2024年2月25日，星期天外科手术指征：内镜治疗不能有效止血时间：避免午夜～清晨7时间手术术者：有经验的麻醉师＋有经验的外科医师术式：胃溃疡－据大小、部位→胃大部切除老年者、身体状况不佳→简化手术，局部切除，缝合溃疡第41页,共45页，2024年2月25日，星期天随访溃疡出血者－标准的溃疡治疗－Hp根除治疗NSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者－停用NSAIDs并用PPI治疗胃溃疡出血者－出院后6周连续服用PPI，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变球溃疡出血－Hp根除者不须胃镜复查，但如须继续服用NSAIDs者，则须复查第42页,共45页，2024年2月25日，星期天上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）低危门诊/普通病房加强监护病房高危诊治流程第43页,共45页，2024年2月25日，星期天内镜治疗（肾上腺素注射、热凝、血管夹）后续治疗及随访药物治疗（静脉大剂量PPIs）液体复苏（晶体液、晶体液和血液）监测（出血征象和生命体征）重复内镜治疗经血管造影介入治疗止血治疗手术治疗失败失败成功成功成功第44页,共45页，2024年2月25日，星期天感谢大家观看第45页,共45页，2024年2月25日，星期天*治疗目标：一是胃内pH6以上，二是持续维持。因为任何泌酸反跳都可能导致再出血发生而使治疗失败关于急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治概念指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血第2页,共45页，2024年2月25日，星期天大量出血短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%。表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。第3页,共45页，2024年2月25日，星期天ＡＮＶＵＧＩＢ的诊断临床表现内镜检查误诊为ＡＮＶＵＧＩＢ的几种情况少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血,此类患者不应漏诊。ＡＮＶＵＧＩＢ的诊断第4页,共45页，2024年2月25日，星期天 临床诊治中几个关键问题病因学变迁正确评估出血严重程度，实行个体化分级治疗早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键积极治疗原发病，预防再出血第5页,共45页，2024年2月