培训课件--肝硬化护理查房记录.ppt

查房日期 2015.3.5 主讲人 周文凤 查房地点 内二科医生办公室 查房患者 杨德江 参加人员 杨 先芹 杜国荣 欧芳 张嘉倩 王芳荣 涂叶 林晓凤 周大键 王素 程花英 郑艳 35床 杨德江 男 39岁 患者因“ 腹胀、腹痛1+月，加重伴咳嗽，咯痰3天入院”，查体： T37.5，P88次/分，R21次/分，BP110/68mmhg,诉腹痛，腹围增大，并感乏力、气促，活动后明显，咳嗽，咯痰，四肢无力，轻微喘累、气促、反酸、呃逆、恶心、欲吐，解黑大便3~4次/d，测血糖5.5mmol/L，遵医嘱予奥美拉唑抑酸护胃、还原型谷胱甘肽保肝，补充维生素，积极补液、补钾等对症治疗。 1.肝硬化失代偿期 2.电解质紊乱（低钾、低钠、低氯） 3.上消化道出血？ 4.凝血功能异常 5.心肌酶异常 6.低血小板血症 7.胆囊炎 8.支气管炎 积聚（肝气郁滞） 中医:治法：疏肝解郁，行气消聚。 予木香顺气散加减，方剂如下： 木香 10g 砂仁10g 苍术10g 厚朴10g 桂心10g 青皮10g 乌药10g 香附10g 枳壳10g 川芎10g 甘草6g 川楝子6g元胡6g 方解：方中木香、砂仁、苍术、厚朴、桂心行气温中，散寒燥湿；青皮、乌药、香附、枳壳疏肝解郁，行气散结；更配川芎以行血中之气，甘草以调和诸药。加川楝子、元胡以理气止痛； 西医:1.积极完善胸部DR、B超、心电图、血常规、生化等检查协助诊疗； 2.暂予奥美拉唑护胃，还原型谷胱甘肽保肝，补充维生素，积极补液补钾等对症支持治疗。 辅助检查:随机末梢血糖：5.5mmol/L；DR示：双肺TB待排？请结合临床；上腹部及泌尿系B超（遵义医学院2015.03.03）：符合肝硬化声像图表现，胆囊壁厚毛糙，胆囊结石，脾大，随诊。心电图：窦性心律。血常规：单核细胞计数 0.93 x10^9/L ，嗜酸性细胞计数 0.00 x10^3/uL，血红蛋白 128.00 g/L ，红细胞计数 3.49 x10^12/L，红细胞压积 34.50 %，平均血红蛋白含量 36.70 pg，平均血红蛋白浓度 371.00 g/L ，血小板总数 33.00 x10^9/L； 血型O+；生化：尿酸 487.2 μmol/L，肌酸激酶 196.4 U/L ，肌酸酶MB型同工酶 105.1 U/L ， 乳酸脱氢酶 597.4 U/L ，a-羟丁酸 540.4 U/L ，钾 2.46 mmol/L，钠 124.0 mmol/L ，氯 76.0 mmol/L ，钙 1.87 mmol/L ，葡萄糖 6.61 mmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶 189.0 U/L，谷氨酰转肽酶 174.6 U/L ，总胆汁酸 41.0 μmol/，乳酸脱氢酶 544.9 U/L ，白蛋白 23.5 g/L，球蛋白 49.2 g/L ，总胆红素 75.9 μmol/L，直接胆红素 59.8 μmol/L，C反应蛋白 8.3 mg/L ，甘油三酯 2.55 mmol/L ，高密度脂蛋白胆固醇 0.21 mmol/L ，载脂蛋白A1 0.50 g/L；凝血功能：凝血酶原时间 20.0 秒(S)。 1.营养失调 低于机体需要量 与肝功能减退、门 静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关 2.气体交换受损 与过敏引起支气管痉挛有关 3. 清理呼吸道无效 与分泌物增多而粘稠、气道湿 度减低和无效 咳嗽有关 4.活动无耐力 与肝功能减退、大量腹水有关 5.焦虑 与健康状况的改变、病情危重有关 6.潜在并发症 肺性脑病 、上消化道出血。 7.体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留 有关。 8.有感染的危险 与机体抵抗力低下，门腔静脉侧支 循环开放等因素有关 9.疼痛 与肝硬化引起的腹胀、腹痛有关 1.病人咳嗽、咯痰、喘累症状得以减轻 2.腹痛程度减轻、腹水减少 3.腹胀缓解 4.能说出相关疾病配合知识和治疗后的恢复情况 5.护士能积极预防和处理并发症的发生 6.体液摄入充足，病人无脱水征 7.病人皮肤保持完整 8.病人无出血和黑便现象 1、情志护理 2、起居护理 3、饮食护理 4、用药护理 告知患者疾病的相关知识，减轻患者的焦虑、恐惧，树立战胜疾病的信心。 1.协助患者勤开窗通风，保持病室空气新鲜，床单位清洁，干燥。 2.严格自我监测，如出现发烧、腹围增大、吐血、黑便和精神状态的改变，应及时告知医生。 3.平时多注