医院督查问题整改报告范文.docx

医院督查问题整改报告范文

在近期的医院督查工作中，我们全面深入地对医院各个环节进行了细致检查，发现了一系列亟待解决的问题。针对这些问题，医院高度重视，立即组织相关人员进行专题研究，制定了详细的整改方案并积极推进整改工作。以下是对本次督查问题及整改情况的详细报告。

药事管理方面

存在问题

抗菌药物管理存在薄弱环节。部分临床科室存在抗菌药物使用指征不明确的情况，如在一些普通感冒患者的治疗中，不合理地使用了抗菌药物；个别医生在使用特殊级抗菌药物时，未严格按照规定进行审批，存在先用药后补审批的现象。

药品库存管理不够规范。部分药品的库存数量未及时更新，导致系统显示的库存数量与实际库存不符；一些近效期药品未能及时进行处理，存在一定的药品浪费风险。

处方点评工作有待加强。处方点评的范围不够全面，部分门诊处方未纳入点评范围；点评结果的反馈和整改机制不完善，对于点评中发现的问题，未能及时有效地督促医生进行整改。

整改措施

加强抗菌药物培训与监管。组织全体医生参加抗菌药物合理使用专题培训，邀请专家进行授课，详细讲解抗菌药物的使用指征、分级管理等知识。建立抗菌药物使用动态监测系统，实时监控医生的抗菌药物使用情况，对于不合理使用抗菌药物的医生进行预警和干预。严格特殊级抗菌药物的审批流程，要求医生在使用前必须通过信息化系统进行在线审批，未获批不得使用。

优化药品库存管理。引入先进的药品库存管理系统，实现药品出入库的实时记录和库存数量的自动更新。安排专人定期对药品库存进行盘点，确保系统库存与实际库存一致。建立近效期药品预警机制，当药品临近有效期时，系统自动发出预警，及时采取降价促销、与供应商协商退换货等措施，减少药品浪费。

完善处方点评工作。扩大处方点评的范围，将所有门诊处方和住院医嘱纳入点评体系。成立专门的处方点评小组，定期对处方进行点评，点评结果及时反馈给医生，并要求医生在规定时间内进行整改。建立处方点评奖惩机制，对于处方质量高的医生给予奖励，对于多次出现不合理处方的医生进行批评教育和处罚。

医疗安全管理方面

存在问题

手术安全核查制度执行不到位。部分手术科室在手术前未严格按照规定进行三方核查，存在核查内容不完整、核查时间不及时等问题；手术安全核查记录填写不规范，存在字迹潦草、信息错误等情况。

医疗废物管理存在漏洞。部分科室医疗废物分类收集不规范，将感染性废物与生活垃圾混放；医疗废物暂存点的环境不符合要求，存在卫生脏乱、通风不良等问题；医疗废物转运记录不完整，存在漏记、错记等现象。

患者身份识别制度落实不够严格。在一些护理操作和检查过程中，护士未严格按照规定使用两种以上方法进行患者身份识别，存在使用单一信息（如姓名）进行识别的情况，增加了医疗差错的风险。

整改措施

强化手术安全核查制度执行。组织手术科室医护人员重新学习手术安全核查制度，明确核查流程和要求。制作手术安全核查提示卡，放置在手术室醒目位置，提醒医护人员在手术前严格进行三方核查。加强对手术安全核查记录的审核，对于填写不规范的记录及时退回整改。定期对手术安全核查制度的执行情况进行检查和考核，对于执行不到位的科室和个人进行严肃处理。

规范医疗废物管理。开展医疗废物管理专题培训，提高医护人员对医疗废物分类收集重要性的认识。在各科室配备足够数量的医疗废物分类收集容器，并张贴明显的标识，指导医护人员正确分类收集医疗废物。定期对医疗废物暂存点进行清洁和消毒，改善暂存点的环境条件。建立医疗废物转运台账，详细记录医疗废物的转运时间、数量、去向等信息，确保医疗废物转运记录完整准确。

严格落实患者身份识别制度。制定患者身份识别操作规范，明确要求护士在进行护理操作和检查前，必须使用两种以上方法（如姓名、出生日期、住院号等）进行患者身份识别。为每位患者佩戴带有二维码的腕带，护士可通过扫描腕带二维码获取患者的详细信息，提高身份识别的准确性和效率。加强对患者身份识别制度执行情况的监督检查，对于违反制度的护士进行批评教育和培训，确保制度落实到位。

医院感染管理方面

存在问题

部分科室消毒隔离措施落实不到位。一些病房的物体表面清洁消毒不及时，存在灰尘和污渍；治疗室、换药室等重点区域的空气消毒效果监测不规范，未按照规定的时间和频率进行监测；医务人员手卫生依从性较差，在接触患者前后未及时洗手或使用手消毒剂。

医疗器械清洗消毒灭菌质量不达标。部分医疗器械的清洗不彻底，存在血迹、污渍残留；消毒灭菌方法选择不当，导致部分医疗器械未能达到无菌要求；医疗器械的包装标识不清晰，无法准确追溯其清洗、消毒、灭菌情况。

医院感染监测工作存在不足。医院感染病例报告不及时、不准确，部分临床医生对医院感染的诊断标准掌握不够准确，导致一些医院感染病例未能及时上报；医院感染监测指标的分析和利用不够充分，未能