肝移植移植循环调控.ppt

肝移植麻醉循环调控 天津市第一中心医院麻醉科 许建刚 杜洪印 一般术前评估 1、术前诊视 详细了解病史，特别是循环、呼吸、泌尿系统的病史、病人精神状态以及出血史和过敏史，既往的治疗和用药情况、是否目前有感染情况。 2、系统检查 了解病人双侧瞳孔状态，口腔鼻咽部粘膜以及皮肤，右侧颈部和锁骨部是否畸形或感染灶。了解病人活动情况，评价心肺功能和四肢神经系统情况。如长期卧床，应检查足背动脉搏动和静脉是否血栓形成。还要检查左手尺动脉和桡动脉的供血情况（改良式Allen试验）。 3、常规生化检查 血、尿常规、血生化、肝肾功能、凝血机能、乳酸、血氨、渗透压、内毒素情况。 4、特殊检查 B超检查：肝、胆、脾、腹水量、门静脉。放射学检查：胸片、CT或MRI。根据病情进行必要的心肺功能检查，超生心动图能估计心室功能和心脏瓣膜情况，并能显示可能防碍心输出量的心包积液变化。同时，胸片、血气分析和心电图有助于肺动脉高压的诊断。 术前对门肺高压的评估 1、通过临床检查、化验、超声心动图手段评价: ①体循环阻力高②肺动脉听诊区第二心音增强③右室转位④右室扩张⑤右室肥大⑥测定肺收缩动脉压超过40mmHg。 2、评估心血管不正常病人围术期心脏情况，采用二维空间超声心动图来评价左室功能和肺动脉压力，通过多巴酚丁胺实验诱发心肌缺血，和监测肺内分流情况，如果病人诱发出心肌缺血和严重肺内分流提示其术中、术后危险因素增加。 3、术前采用MRI测定门脉血流量参数、胸X线、超声心动图连续监测，连续输入1000ml晶体液测定肺动脉压力变化，出现肺高压（平均肺动脉压大于25mmHg）提示病人左心功能不佳。 4、术中右心室功能和肺动脉压监测：采用携带快速反应电热调节器的改良肺动脉导管可测量右室射血分数（Efrv），随后可计算出右室舒张末期容量指数（EDVIrv）和收缩末期容量指数（ESVIrv）。De Wolf研究发现右室压力与EDVIrv没有相关性，右室压力不能作为右室前负荷监测指标。 5、经食道超声心动图（TEE）在肝移植术中监测：许多研究已证实移植肝脏再灌注时可产生短暂肺动脉高压，严重可诱发右心室衰竭。短暂的压力梯度逆转，也导致心内血液通过卵圆孔右向左分流。我们在临床实践中也常发现移植肝脏再灌注早期动脉血氧饱和度一过性下降，很快自行恢复，与TEE发现心房水平右向左分流时间相吻合。TEE可监测区域和全面心室功能以及房间隔变化，特别适用于原位肝移植病人心功能监测。 6、临床体症包括呼吸困难和低氧血症。体位性低氧血症，即坐位或直立位动脉血氧饱和度明显低于平卧位时强烈提示病人存在肝肺综合症。肺血管变化情况可通过肺血管造影术、超声心动图、肺核素扫描诊断。对于严重PPH病人如果经治疗无效，可采用肝移植或心-肺-肝移植或肺-肝移植。 术前右心功能评价 门-肺动脉高压：门-肺动脉高压是肝移植主要危险因素之一。研究表明肝脏在调节肺血管张力方面起重要作用。正常情况下血管活性物质由胃肠吸收，被肝循环激活，并在肝脏灭活该物质。在严重肝衰竭时血管扩张和血管收缩物质不平衡，从而导致呼吸功能改变，肺血管阻力降低，肺血管扩张，称之为肝肺综合症（HPS）；肺血管收缩，肺血管阻力增加，称为门脉-肺动脉高压。 1、术前诊断方法 1.1经食道超声心动图 可检查右心房内气体，还可评价冠状动脉内粥样硬化情况以及心脏结构。 1.2胸前超声心动图 （1）心内压估计 可估计右心室压力和肺动脉收缩压。（2）下腔静脉的检查 可提供下腔静脉和肝静脉情况，以及右心血流动力学资料，有助于估计中心静脉压。（3）右心室内径 平卧正常值0.7~2.3cm，左侧卧位正常值0.9~2.6cm，大于该正常值说明右心室扩张。（4）平均右室收缩压55mmHg（范围35~98mmHg），平均右室与左室收缩压比0.53（范围0.29~0.78）。 1.3吸入100%氧气血气分析 PaO 2≤70mmHg，动脉-肺泡氧分压差（P[A-a]O（2））≥20mmHg 1.4心电图 （1）右室转位（2）右室扩张（3）右室肥大（4）V1的R/s比值和肺动脉压水平的直接关系。 1.5 X线 显示主肺动脉及其主要分支的扩张，周围动脉显著变细。右心室和右心房扩大。肺区肺血过少。 1.6 肺功能试验 轻度限制性障碍伴CO弥散能力（DLco）下降，以及伴有低碳酸血症的缺氧。有些患者肺残气量增多，最大通气量减少。 术前评估门脉或腔静脉血栓 1、 CT腔、门静脉血管造影或超声心动图 可检查腔静脉血管腔内血栓，即可评价术中发生血栓脱落可能。 2、心电图 出现显著的急性肺心病表现，新发生S1-Q3-T3，不完全性右束支传导阻滞或右室缺血。 3、临床表现 （1）低血压（2）右室过度充盈，颈静脉怒张（3）