常见的浅谈颈丛神经阻滞.ppt

浅谈颈丛神经阻滞 颈丛神经解剖 颈丛由C1-4颈神经前支组成，位于胸锁乳突肌上部的深方，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方 颈丛的分支有浅支和深支，浅支亦称为颈丛皮支 颈浅丛（颈丛皮支） 解剖分布：胸锁现突肌后缘中点附近穿出，位置表浅，散开行向各方， 主要的浅支： 1．枕小神经 lesser occipital nerve（C2） 2．耳大神经great auricular nerve(C2、3）　 　3．颈横神经transverse nerve of neck（C2、3）　　4．锁骨上神经 supraclavicular nerves（C3、4） 1．枕小神经2．耳大神经3．颈横神经4．锁骨上神经 颈丛神经解剖 颈深丛 解剖分布：颈丛深支主要支配颈部深肌，肩胛提肌、舌骨下肌群和膈。 膈神经 phrenic nerve（C3—5）是颈丛最重要的分支。膈神经损伤的主要表现是同侧的膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失，严重者可有窒息感。膈神经受刺激时可发生呃逆。 适应症与禁忌症 适应症：颈部手术如甲状腺腺瘤、甲状舌骨囊肿等颈部浅表手术，适用于锁骨内侧段骨折内固定术等 禁忌症：原发性甲亢、颈部巨大肿块且有气管压迫、气管移位者、呼吸道难以保持通畅或颈椎病伴呼吸功能不全者视为禁忌。精神极度紧张不合作者、小儿及年龄过大者（＞75岁）也不宜选用。 术前准备 麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或安定10mg肌注。 备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。 测定基础血压、心率、血氧饱和度、心电图，开放静脉通道。 常用麻醉药 1%利多卡因、0.1％地卡因混合液 1%利多卡因、0.25％布比卡因混合液 1%利多卡因、0.375％罗哌卡因混合液 颈深丛阻滞方法 三点法-------------每点注药3～4ml 患者去枕平卧，头偏向对侧，双上肢自然平放于身体两侧。 C2穿刺点:乳突尖下方1.5cm，向后0.7~1.0cm，胸锁乳突肌后缘,相当于下颌角水平 C4穿刺点:嘱患者作抬头运动，显露胸锁乳突肌，定其后缘中点或后缘与颈外静脉交叉点,相当于甲状软骨水平 C3穿刺点:C2与C4连线中点 颈深丛阻滞方法 一点法 ☆即在C4穿刺，有骨质感停进针，即为C4横突，回抽无血或液体注药8～10ml 颈浅丛阻滞方法 左手食指或拇、食指固定皮肤，右手持7G针头在 C4点垂直皮肤进针，遇有轻度筋膜脱空感即达胸锁乳突肌的肌膜下，注药5～8ml 临床表现 兴奋型：表现兴奋，如多语、。不安、紧张、呼吸及心率加快、血压增高、严重的谵妄、惊厥。甚至心脏停跳在收缩期 抑制型：表现抑制，如嗜睡、呼吸及心率减缓、血压下降、昏迷，甚至心跳呼吸骤停，抑制型较少见，多数为先兴奋后抑制 处理 注药前、中、后应回抽。一旦出现症状，立即停止注药 吸02，必要时面罩下加压供氧 气管插管人工呼吸 烦燥者镇静，防止抽搐，必要时用肌松药，直至惊厥、抽搐停止 支持循环 全脊麻与高位硬膜外腔阻滞处理 因局麻药液误入蛛网膜下腔或硬脊膜外腔所致，基本同局麻药中毒 深丛阻滞时，若针深已超过3～3.5cm仍未触及横突，不应冒然继续进针，应重新判定穿刺点的位置，进针方向角度是否有误或体位变动。 一旦发生全脊麻或高位硬膜外阻滞症状立即支持呼吸与循环 霍纳氏综合征 颈交感阻滞所致 表现：单侧性缩瞳（瞳孔缩小）、眼睑下垂（眼裂狭小）及眼球内陷是本病的三个特征性症状 ，可伴单侧皮肤潮红，出汗甚至疼痛 无需特殊处理 喉返神经或膈神经阻滞 喉返神经阻滞表现：出现声音嘶哑或失音，轻度呼吸困难，短时间可自行恢复 膈神经阻滞表现：现胸闷呼吸困难，吸氧可缓解，行双侧深、浅丛阻滞，容易出现以上并发症 注意：原则上应避免同时行双侧深、浅丛阻滞，尤其是三点法 其他 器质性心脏病、高血压、冠状动脉病变、糖尿病、甲状腺功能亢进患者局麻药内禁或慎用肾上腺素。 穿刺针勿入血管或椎管内，用药浓度过高或注药量过大可致喉返神经或膈神经阻滞，故应注药时反复回抽，防止针头入血，密切观察呼吸，及时处理。 有时可出现Horner氏征，在密切观察下可暂不予处理。 病例讨论 某男,57岁, 拟在颈丛麻醉下右甲状腺腺瘤切除术. 既往体健,无手术和重大疾病史，实验室检查正常。 麻醉过程：入室后, 以药物为2%利多卡因和啰派卡因(威赛因)1:1，行右侧颈深10ML,浅丛6ML,左侧行浅丛8ML为1%利多卡因.注药过程无回血. 思考 1.局麻药中毒? 但是没有抽搐. 2.全脊髓麻醉? 心血管系统没有改变,还有呼吸的变化也不符合全脊髓麻醉的特征 3、膈神经/喉返神经阻滞？ 未行双侧阻滞，整个过程没有声嘶，发生和缓解比较迅速， 4.窦弓反射?  注药后5min,病人SPO2降至70%,HR降至50bpm