内镜超声引导下胰腺假性囊肿引流术.doc

概述 内镜超声（EUS）引导下的胰腺假性囊肿穿刺技术是目前治疗胰腺假性囊肿较为理想的非手术治疗方法之一。在EUS的引导下，可以选择最佳的部位对胰腺假性囊肿进行穿刺，并在消化道和假性囊肿之间放置引流支架或导管，这种方法不仅疗效显著，而且创伤小、并发症少。 [返回]操作名称 内镜超声引导下胰腺假性囊肿引流术 [返回]适应证 内镜超声引导下胰腺假性囊肿引流术适用于： 1.胰腺假性囊肿，有明显的腹痛、十二指肠或胆管压迫症状，且长期迁延不能吸收者。 2.无症状的胰腺假性囊肿，如有囊肿破裂或感染倾向，为防止并发症的发生，作为相对适应证也可考虑行引流治疗。 EUS引导下引流术还应具备以下条件：假性囊肿与胃肠道壁之间紧贴，无大血管阻隔。消化道局部受囊肿压迫隆起，黏膜有明显色泽改变的更理想。超声下应能显示较为清晰的囊壁。经造影显示囊肿与主胰管不相通，或虽然相通，但不能顺利将引流管经乳头插入囊肿的，或虽将引流管经乳头及主胰管插至囊肿，但引流不畅的。 [返回]禁忌证 1.假性囊肿形成的早期，囊肿壁薄，形态不规则的； 2.囊肿病变性质不明的； 3.囊肿和胃肠道壁之间有大血管，无法避开者； 4.有凝血功能障碍者； 5.普通内镜检查的禁忌证。 [返回]准备 1.器械准备 （1）内镜超声设备：推荐彩色多普勒线阵超声内镜，如PENTAX EG3630U、PENTAX FG38UX或Olympus-UC2000，其中PENTAX FG38拥有3.2钳道，适于一步法操作。分步法操作还需要治疗型十二指肠镜。 （2）穿刺针：针型切开刀、热穿刺针、囊肿引流一步法穿刺针。 （3）内引流支架：7～10F。 （4）鼻囊肿引流管5～7F。 2.患者准备 （1）了解病史、检查目的、特殊要求、其他检查情况、有无内镜检查禁忌证、有无药物过敏及急、慢性传染病等。 （2）向患者说明检查目的及配合检查须注意的事项。 （3）术前禁食6～8h。 （4）咽部麻醉：检查前15min用2%～4%利多卡因或普鲁卡因喷雾或口含，也可含服麻醉祛泡糊剂。有麻醉药过敏史者可不用麻醉。 （5）不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧张或胃肠蠕动强者可在检查前15min肌内注射阿托品0.5mg或丁溴东莨菪碱10mg。或行清醒镇静麻醉。 [返回]方法 1.插入内镜 （1）患者体位： 患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。 如患者有活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。 （2）插镜： 单手法：术者面向患者，左手持内镜操纵部，右手在距离镜端20cm处持镜，使镜面对准患者舌根部，将镜端自牙垫中插至咽后壁，左手调节旋钮方向，使之顺利到达咽喉部。嘱患者做吞咽动作，顺势轻柔地插入食管。切忌用暴力硬插。 双手法：少数患者不能有效做吞咽动作，或单手法插镜困难时，可用双手法插镜。先将牙垫套于镜身，用左手示指试探患者咽喉部，右手持镜端送入口腔（务必使镜面方向或先端部弯曲弧度与舌根部相平行）。在左手示、中二指中间将镜插至咽喉部。如有阻力，应调整插镜方向，切忌强行通过。 2.内引流术 （1）两步法： 插入超声内镜，显示囊肿位置，选择合适的穿刺点，用彩色血流图显示邻近的血管结构。 将穿刺针缩入外鞘内，插入超声内镜管道，然后伸出针尖，在超声影像上识别针尖的位置。 在超声影像的指导下将针刺入囊肿腔内。如果穿刺困难，可以将穿刺针接高频电切，通纯电切电流，当感觉明显落空感时，表明穿刺针已进入囊肿。 抽取少量液体，送生化及细胞学检查。如果囊肿不大，不宜抽液太多，以防囊肿迅速缩小给支架置入增加困难。必要时还要经穿刺针向囊内注入配有造影剂和抗生素的盐水，使囊肿处于膨胀状态，注射时在彩色血流图上可以见到针尖处的彩色信号。 进一步将外鞘刺入囊腔，抽出穿刺针，在外鞘内送入导引钢丝至囊腔内，拔出外鞘及超声内镜。然后在导引钢丝的引导下送入治疗型十二指肠镜及粗径支架，在十二指肠镜下将支架或引流管沿钢丝插入囊肿。 （2）一步法： 插入治疗型超声内镜，显示囊肿位置，选择合适的穿刺点，用彩色多普勒检查邻近的血管。 在EUS引导下将针及支架管送至活检口前端与选择的穿刺点接触。 推进穿刺针，刺入囊腔，然后同支架管一同向囊腔推进，直至针尖深入囊腔，支架跨越囊肿及消化管壁，抽取少量囊腔液送检。 拔出钢针，使支架管与针外鞘脱离，将支架留置于囊肿壁及消化道壁中。用内镜视野观察支架引流情况，必要时适当调整其位置。 3.鼻-囊肿引流术? 如果囊肿液黏稠或可疑感染，建议同时置入鼻-囊肿引流管。用内引流的方法将导丝置入囊肿腔后，拔出外鞘及超声内镜，然后在导引钢丝的引导下送入治疗型十二指肠镜及鼻囊肿引流管。 [返回]注意事项 1.穿刺前应当应用彩色血流图仔细观察进针路径有无血管，可有效防止出血。 2.壁薄、直径小的假性囊肿，建议观察一段时间，再考虑行内引流术，以免过早治疗造成胰漏