2016年肝硬化护理查房.doc

肝 硬 化 护 理 查 房 主讲人：张翰 2016．6．3 肝硬化护理查房 查房的目的： 掌握肝硬化的概念 掌握肝硬化的常用护理诊断/问题 掌握肝硬化的常用护理措施 掌握肝硬化的健康指导 病案介绍 患者朱春法，男，46岁，于2016年6月1日9:38入肝病二科。主诉：口苦、纳差、尿黄一周。自诉患者于一周前，无明显诱因感觉上腹饱胀不适，口苦、进食有所减少，小便黄染，无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，在当地卫生院化验肝功能基本正常，肝胆彩示：肝硬化、脾大、门静脉高压、腹腔积液，给予服用中药治疗，患者自觉症状无减轻，今日来我院就诊，门诊以肝硬化、腹水收住院，入院后完善各项相关检查，医嘱予以二级护理，清点饮食，治疗予以保肝利尿、退黄、降酶等对症处理。B超示：肝硬化、脾大血常规：WBC：2.16 中性:61.1 单核：13.4 RBC：3.9 HB：123肌肝：59 尿酸：407腹水:总蛋白59.2 白蛋白:37.2G/L 球蛋白:22.0 ALT：30U/L GGT：52 ALP：68 AST：48 乙肝表面抗原阳性. K：3.5 mg 心电图示：竇性心率 护理查体 患者平素身体健康状况一般，有乙肝病史二十年，发现肝硬化四年，曾服用拉米夫定一个月，经常服用中药治疗近三年，预防接种史不详，无外伤手术史，无输血及药物过敏史。现患者神志清楚，精神可，生命体征平稳，上腹饱胀不适，口苦、进食有所减少，小便黄染等症状减轻。无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。 护理查体患者生命体征 T：37℃，P：82次/分，BP：110/68mmHg。患者神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，慢性病容，眼结膜正常，无巩膜黄染，鼻腔及外耳道无异常分泌物，口唇红润，表情自如，体位自动，有肝掌，无水肿，有蜘蛛痣，胸廓无畸形，呼吸规则，心率82次/分，律齐，腹部轻度膨隆,右上腹压痛无反跳痛，四肢活动自如，双下肢轻度浮肿，全身皮肤黏膜色泽色素沉着，无皮疹，无皮下出血，浅表淋巴结无肿大。小便正常，夜间睡眠可。 护理问题1、体液过多与肝功能减退、门静脉高压等有关 2、营养失调低于机体需要量，消化吸收不良，代谢障碍有关 3、活动无耐力与腹水、营养摄入不足、吸收不良，代谢障碍有关 4、知识缺乏 5、潜在并发症：肝性脑病，上消化道出血，感染 护理措施： 1瞩病人卧床休息，减少病人肝脏的负荷，保持充足的睡眠和休息，有利于肝细胞的恢复，加强支持治疗。2保持皮肤清洁，每日给予温水搽浴，避免使用刺激性肥皂清洁皮肤。3保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。4剪短指甲，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布。5协助病人改变体位，限制纳水摄入。6监测血电解质、生命体征，准确记录出入量。7测量腹围和体重，并指导病人掌握正确的测量方法。8协助医师放腹水，并记录腹水量、颜色和性质，及时送标本检查。 9给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严格禁酒。10肝功能严重损害或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。11病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。12注意补充蛋白质。每日进水量限制在1000毫升左右，如有低纳血症，则限制在500毫升以内。13多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。14腹水消退后，适当限制纳的摄入，防止再次出现腹水，意识状态和呕吐物及排泄物的情况。15协助病人日常基本生活。16与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。 17与病人讨论引起疾病有关的危险因素，不良饮食习惯，暴饮暴食，给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严格禁酒。 18向病人讲解疾病发生的过程，提供病人所需合适的学习资料，讲解各项检查前后的注意事项。19指导病人按时服药．家属和病人能描述服用药物的名称，用法，作用和不良反应 20病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。21保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。4指导病人在呕血时采用侧卧位22病人大量出血时，及时通知医生23床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等 肝功能严重损害或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。腹壁静脉曲张(静脉血流方向评估） 护理评价： 1病人腹胀下肢浮肿减轻 2住院期间合理安排饮食，营养状况改善 3病人主诉活动耐力增加 4病人不发生并发症或发生时能及时处理 5病人腹水减少，酸碱平衡，水电解质功能紊乱症状减轻 讨论腹水形成的原因腹壁静脉血流方向评估侧支循环建立与开放 的意义（为改善消化器官和脾的回心血液，连接门静脉和腔静脉系统间闭合交通支逐渐扩张开放，形成侧支循环，使血液通过侧支循环进入心脏。）（食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲