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研究报告

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2025年医疗安全自查报告

一、自查概述

1.1.自查背景及目的

随着医疗行业的快速发展，医疗安全已成为社会关注的焦点。本次医疗安全自查是在全面贯彻落实国家关于医疗安全工作的重要指示精神，结合我国医疗卫生事业发展的实际情况，以及我院近年来医疗安全工作的实践经验，旨在进一步提高我院医疗安全管理水平，保障患者就医安全。自查背景主要包括以下几个方面：(1)响应国家政策要求，强化医疗安全意识；(2)总结经验教训，提升医疗安全管理能力；(3)构建和谐医患关系，树立良好的医院形象。

本次自查的目的明确，具体如下：(1)全面了解我院医疗安全现状，查找安全隐患，及时整改；(2)完善医疗安全管理制度，规范医疗行为，降低医疗风险；(3)提高医务人员医疗安全意识，增强责任感和使命感；(4)加强医疗质量监管，提升医疗服务质量，确保患者安全。通过本次自查，我院将以更加严谨的态度，更加科学的方法，推动医疗安全工作的持续改进，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

为确保自查工作的顺利进行，我院成立了专门的医疗安全自查小组，明确了自查工作的时间安排、工作流程和责任分工。自查过程中，我们将严格按照国家相关法律法规和行业标准，对医疗安全管理的各个环节进行全面检查，包括但不限于医疗质量、设备安全、药品安全、传染病防控、医疗废物管理、信息化安全、消防安全以及应急管理与事故处理等方面。通过自查，我们将对存在的问题进行深入分析，制定切实可行的改进措施，并确保整改落实到位，以推动我院医疗安全工作再上新台阶。

2.2.自查范围及时间

本次医疗安全自查的范围涵盖了医院运营的各个方面，包括但不限于以下关键领域：(1)医疗质量管理与持续改进；(2)医疗设备与药品安全管理；(3)传染病防控与消毒处理；(4)医疗废物分类与处置；(5)医院信息化安全与网络安全；(6)消防安全与应急预案；(7)应急管理与事故处理流程；(8)医院规章制度执行情况；(9)医患沟通与投诉处理；(10)医院文化建设与员工培训。

自查时间定于2025年第一季度，具体分为三个阶段进行：(1)第一阶段为准备阶段，包括制定自查计划、成立自查小组、收集相关资料等；(2)第二阶段为实施阶段，即对医院各部门进行现场检查，包括实地考察、查阅记录、访谈相关人员等；(3)第三阶段为总结阶段，对自查结果进行汇总分析，提出改进措施，并形成自查报告。

自查期间，各部门需积极配合自查小组的工作，确保自查工作顺利进行。自查小组将根据自查结果，对存在的问题进行分类汇总，并提出针对性的整改建议。自查结束后，医院将对整改情况进行跟踪检查，确保各项措施落实到位，从而全面提升医院医疗安全水平。

3.3.自查组织与人员

为保障本次医疗安全自查工作的顺利开展，我院成立了专门的医疗安全自查领导小组，负责全面统筹和协调自查工作。领导小组由医院主要领导担任组长，相关职能部门负责人为成员，确保自查工作的高效执行。

自查小组的成员由医院各相关部门的专业人员组成，包括但不限于医疗质量管理办公室、设备科、药剂科、感染管理科、信息科、保卫科以及护理部等。各成员职责明确，具体如下：(1)医疗质量管理办公室负责组织协调自查工作，制定自查方案；(2)设备科负责医疗设备的运行安全检查；(3)药剂科负责药品的储存、供应和使用安全检查；(4)感染管理科负责传染病防控和消毒处理工作；(5)信息科负责信息化安全与网络安全检查；(6)保卫科负责消防安全与应急预案检查；(7)护理部负责医疗护理安全检查。

为确保自查的独立性和客观性，自查小组将邀请外部专家参与，包括医学专家、公共卫生专家和医疗安全专家等。外部专家将提供专业意见，协助我院识别潜在风险，并提出改进建议。此外，自查小组成员将接受专项培训，提高医疗安全自查的专业能力和技术水平。

自查工作将严格按照既定计划和流程进行，小组内部将建立沟通协调机制，确保信息畅通和资源共享。自查过程中，小组成员将秉持实事求是、严谨细致的原则，对发现的问题进行全面、深入的分析，并提出切实可行的整改措施。通过本次自查，医院将进一步提升医疗安全管理水平，为患者提供更加安全、优质的医疗服务。

二、医疗质量安全管理

1.1.医疗安全管理制度落实情况

(1)医院已制定完善的医疗安全管理制度，包括医疗质量安全管理规定、医疗事故处理预案、传染病防治规定等，这些制度旨在确保医疗服务的安全性。自查发现，医院各科室均能按照规定执行相关制度，如严格执行查对制度、病历书写规范等，有效降低了医疗风险。

(2)医院定期组织医疗安全培训，内容包括医疗安全法律法规、医疗事故案例分析、急救技能等，旨在提高医务人员的医疗安全意识。自查过程中，医院对培训记录进行了核查，发现医务人员参与培训率较高，培训内容与实际