脑弥漫性的轴索损伤.ppt

脑弥漫性轴索损伤(Diffuse axonal injury DAI) 高小龙 神经细胞解剖示意图 四种弥漫性脑损伤 ①弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)； ②弥漫性脑肿胀(diffuse　brain　swelling，DBS)； ③弥漫性血管损伤(diffuse　vascular　injury，DVI)； ④缺氧性脑损害(hypoxia brain clamage，HBC)。 DAI概念 由于外伤使颅脑产生旋转加速度和/或角加速度，使脑组织内部易发生剪力作用，导致神经轴索和小血管损伤。主要弥漫分布于脑白质、以轴索损伤为主要改变的一种原发性脑实质的损伤 。 特点为①广泛性白质变性，小灶性出血，②神经轴索回缩球，小胶质细胞簇出现，③常与其他颅脑损伤合并，死亡率高。 病理表现 DAI的基本病变包括神经轴索的弥漫性损伤（灰白质交界处），胼胝体及上脑干背侧局灶性损伤，称之为DAI三联征 ； 在大体标本上即可发现。①胼胝体的局灶损伤。在脑冠状切面标本上，胼胝体的损伤常位于下方，向一侧偏，呈偏心性。损伤部通常有2～3mm以内的出血点，前后延续数厘米。②一侧或两侧脑干上部背外侧1／4的局灶性损伤，并常累及小脑上脚或大脑脚。③弥漫性轴索损伤，只能在显微镜下看到主要受累区在海马、穹窿、内囊、脑室旁和小脑脚等部位。 CT、MRI检查 CT、MRI检查 CT、MRI检查 显微镜下的变化 DAI分为三级 Ⅰ级：光镜下可查见大脑胼胝体、脑干等部位白质有弥漫性轴索损伤。 Ⅱ级：除有镜下弥漫性轴索损伤外，伴有胼胝体局灶性损伤。 Ⅲ级：除有镜下弥漫性轴索损伤外，伴有胼胝体和脑干的局灶性损伤。 临床诊断 诊断：DAI是一种病理诊断，只能依靠组织学检查才能最后确定。在CT普遍应用以后，虽不能显示受伤轴索，但由于可能直接显示颅内小病灶，为DAI的临床诊断提供了影像依据。Cordobes（1986），Wedisberg（1989）等有动态性使用CT诊断DAI的报道。综合起来DAI的CT表现有以下几种：①大脑、胼胝体、脑干等部位白质有小的多发非占位性出血灶，直径＜2cm；②蛛网膜下腔或脑室内出血；③第三脑室旁出血灶；④弥漫性脑肿胀；⑤病情严重，CT未见异常；⑥晚期患者显示脑室扩大及脑萎缩。（为受伤当时立即出现昏迷、时间较长。从影像学上看无手术指征） 但CT的分辨率及扫描层厚度与DAI的发现率有关。如CT的分辨率差，假阴性可达50％。另外通过研究证明，相当一部分DAI可能仍不能应用放射学进行诊断。 MRI亦不能显示受伤轴索，但对识别轴索损伤区组织间隙内增多的液体敏感，因此能很好的显示非出血性损伤，MRI的诊断价值优于CT。 分型---1 分型：Gennerelli等依DAI患者伤情严重程度分为轻、中、重三型。 ①轻型：昏迷6～12h不伴有脑干征； ②中型：昏迷24h以上，不伴有持续脑干征，少数可伴有一过性去大脑强直或去皮层强直发作； ③重型：昏迷24h以上，伴有明显脑干受损征。 分型---2 Levi等根据入院时GCS评分和有无瞳孔改变把DAI分为Ⅳ级。 Ⅰ级：GCS 11～15分； Ⅱ级：GCS　6～10分； Ⅲ级：GCS　3～5分； Ⅳ级：GCS　3～5分，伴有瞳孔改变 治疗 1、加强监护单位 2、保持呼吸道通畅 3、止血、抗感染 4、维持内环境的稳定 5、控制脑水肿（使用激素） 6、手术 7、脑保护剂 8、防止并发症 预后 * * 轴突肿胀 轴突球