临床常见症状的观察与处理_培训课件.ppt

水 肿 定义 水肿指组织间隙有过多的液体使组织肿胀，可分 为全身性与局限性。 水肿的特殊形式 发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液和心包积液。 病因及分类 心源性水肿（重点） 肾性水肿 肝性水肿 内分泌性水肿 孕期水肿 特发性水肿 心源性水肿 主要是右心衰的表现 ● 特 点： 首先出现在身体下垂部位伴有体循环淤血的其他表现：颈静脉怒张、肝大、静脉压升高、严重时可出现胸水、腹水。 护理措施 观察病人的水肿压陷程度、水肿部位与其 范围大小及皮肤状况； 每天测量病人的体重； 观察生命体征、中心静脉压（CVP）的变化 观察伴随症状，如呼吸困难 提供病人舒适姿势与安静环境。 A、如有腹水、肺水肿时，为减轻病人呼吸困难， 原则上采坐位、半坐卧为主； B、若有下肢水肿，则应采取下肢抬高，以利静脉 回流。 限制钠盐及水分摄取。 皮肤护理 A、保暖 B、保持皮肤、粘膜的清洁 C、预防压疮 维持水电解质平衡 心理护理 尿量异常 尿液形成的机理 简单的说就是肾小球的过滤作用和肾小管的重吸收及分泌作用 正常尿量：1000-2000ml/24h 多尿：24小时尿量超过2500ml 少尿：24小时尿量少于400ml或每小时 尿量少于17ml 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时 内完全无尿。 定义 少尿及无尿的原因 肾前因素： 有效血容量不足：如各种原因的大出血 心排血量下降： AMI、 HF等 肾内因素： 肾脏血管阻塞、肾小球肾炎或间质性肾炎及 肾血管炎及其他自体免疫疾病之肾侵犯、妊 娠毒血症等。 肾后因素： 因尿路阻塞而引起，例如尿路结石，包括肾 结石、输尿管结石、尿道结石等。 水、电解质、酸碱平衡紊乱 全身浮肿、呼吸急迫、缺氧、泡沫痰。 感觉及意识障碍 循环系统如高血压、心律不齐、心衰等。 临床表现 护理措施 A、详细记录输出入量：若每小时尿量少于30ml，告知 医生。 B、每日测量体重。 C、评估水肿：眼球周围、胫前区、骶骨等部位。 D、观察生命体征，如体温、脉搏、心音、呼吸速度、 呼吸音、血压或中心静脉压的值。 E、观察电解质的情况：有无高血钾或低血钾症状的 出现。 维持体液及电解质的平衡 供给适度的营养 依引起尿量异常的疾病及血液生化检查值来补充含钠及钾高的食物，参考身体状况的需要给予适宜的饮食卫教。 预防感染及伤害，避免继发性感染 A、避免不必要的侵入性检查及治疗，严格执行无菌技术。 B、避免交叉感染。 C、行口腔、皮肤及会阴部的护理，以防感染。 加强病人安全宣教：预防跌倒和坠床 意识障碍 定义 意识障碍指人对周围环境及自身状态的识别和 察觉能力出现障碍。 临床表现 嗜睡 意识模糊：对时间、地点、人物的定向力障碍 昏睡 昏迷 谵妄：以兴奋性增高为主的高级 神经中枢急性活 动失调状态。意识模糊、定向力丧失、感觉错乱 躁动、言语杂乱。 几种意识障碍类型的比较 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 唤醒 能 不易 不能 不能 回答 问题 正确 含糊 答非所问 不能 不能 反射 正常 正常 对声、光刺激无反应； 对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应 瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动吞咽反射、咳嗽反射可存在 深、浅反射均消失 类型 鉴别 瞳孔的状况是昏迷者神经检查的重要项目。 瞳孔观察内容：大小（2-5mm）、形状、 边缘、对称性、对光反应 瞳孔的观察 护理措施 A、保持尊重的态度，且动作轻柔敏捷，提供所需之护理。 B、定期协助病人修剪指甲，避免抓伤皮肤 C、床旁桌置放压舌板，以备痉挛发作时分隔上下牙齿，防 咬伤舌头；但病人若牙关紧闭，则不可强行置入。 D、固定病人身上各种管道，避免非计划性拔管 E、穿戴包裹式手套及使用床栏杆，倘若病人呈现极度躁动 不安，可给予适当的约束，以