中国抗癌协会乳腺肿瘤整形外科整合诊治指南（精简版）.docx
中国抗癌协会乳腺肿瘤整形外科整合诊治指南（精简版）
摘要
2020年中国乳腺癌发病率首次超越肺癌，成为发病率最高的恶性肿瘤。外科手术是治疗早期乳腺癌的主要方法。近年来，随着整合诊疗水平的提高以及乳腺外科领域高质量发展，结合肿瘤整形外科的理念与技术，将整形外科原则和技术用于乳腺肿瘤患者治疗，使切除与修复完美整合，在保证肿瘤学安全性的前提下尽可能恢复因手术遭到破坏的器官功能和外观是目前乳腺外科关注的热点问题。但此项技术在国内开展时间短，技术发展不均衡，亟须制定相关指南以确保技术实施规范化，在确保肿瘤学安全性前提下，减少并发症，改善美学效果。
前言
乳腺肿瘤整形外科技术在国内开展时间短，技术发展不均衡，亟需制定相关指南以确保技术实施规范化，在确保肿瘤学安全性前提下，减少并发症，改善美学效果。中国抗癌协会肿瘤整形外科专业委员会组织相关领域专家，结合已有的国内外指南和共识，制定了中国抗癌协会乳腺肿瘤整形外科整合诊治指南。
1、乳腺肿瘤整形外科技术的肿瘤学安全性
遵循肿瘤外科原则[1]，将肿瘤的安全原则和乳房的美学经验完美的有机结合，是目前乳腺肿瘤整形外科的必然发展趋势[2]。
1.1保乳技术的肿瘤学安全性原则
1.1.1适应证
1）具有保乳意愿；2）临床Ⅰ期、Ⅱ期，≤T2；3）术后可保留良好乳房外形；4）临床Ⅲ期、T2患者，新辅助治疗降期后可行保乳手术，但达到R0切除是基本原则。建议在原发瘤床中放置标记夹，指导切除范围。
1.1.2禁忌证（符合以下任意一项）
1）不能接受全乳放疗，可豁免放疗情形除外；2）无法保证切缘阴性；3）弥漫性分布的恶性钙化灶；4）炎性乳腺癌；5）拒绝接受保乳手术；6）无法获得良好术后外观。
1.1.3极限保乳整形技术
使手术切除腺体量20%、肿瘤大小5cm、多灶或多中心病灶的患者保留部分乳房成为可能[3]，但也可能增加术后并发症，需患者知情同意。
1.1.4影像学评估
术前影像学检查可明确乳腺肿瘤的位置、大小/范围、与周围组织结构的毗邻关系等，预测是否含乳腺导管原位癌（DCIS）成分并评估其范围，对新辅助疗效进行评估，尤其乳腺MRI发现多灶、多中心和双侧同时性乳腺癌有明显优势。
1.1.5病理评价
推荐立体定位全切片（stereoscopiclocationandwholeseriessections，SLWSS）病理评估法[4-5]，通过术中全周切缘快速冰冻切片诊断和术后石蜡切片诊断两步法评估为保乳手术提供双重保障。
1.2保留乳头乳晕及皮肤的乳房切除手术的肿瘤学安全性原则
与传统全乳切除术相比，保留乳头乳晕的乳房切除术（nipple-sparingmastectomy,NSM）术后即刻再造可获得更好美容效果。
1.2.1适应证
1）预防性乳房切除术；2）广泛分布的导管原位癌；3）不适合或拒绝保乳手术者；4）术前磁共振成像（MRI）证实未见乳头癌侵犯；5）术中冷冻病理乳头基底未见癌侵犯。
1.2.2禁忌证
肿瘤侵犯皮肤或乳头乳晕。
1.2.3切口选择
切口选择乳头水平以上切口为弧形，其余部位切口为放射状。乳晕弧形切口不应大于乳晕周径1/3。乳房下皱襞切口是目前最常用切口，切口隐蔽，暴露好，不增加乳头乳晕坏死及移位风险。
2、乳腺肿瘤整形外科的术前评估和整合辅助决策
2.1术前检查和评估
详细询问病史，术前至少戒烟2～3周，调节血压、血糖、白蛋白并维持正常[6]。进行医学摄影，测量并记录相关基线数据[7]。术前影像学检查明确肿瘤情况为外科治疗方案的制订提供参考。对拟行游离皮瓣乳房再造患者还应借助影像学方法（CTA、MRA）检查供区和受区血管状况。在充分术前检查和评估基础上，告知患者术后预期效果和并发症率等情况，与患者共同制定治疗方案。
2.2整形保乳整合辅助决策
整形保乳疗效不劣于甚至优于传统保乳术，且拥有更好的术后美容结局及生存质量[8-9]。患者是否适合整形保乳主要考虑3个因素：切除腺体体积、肿瘤位置和腺体密度。当切除腺体占全乳体积20%时，多采用Ⅰ型容积移位技术通过简单游离充填残腔；当切除体积为20%～50%时，主要采用Ⅱ型容积移位技术达到整形目的。当切除体积50%，建议充分评估病灶情况并结合患者意愿决定术式，整形保乳技术主要采用容积替代，但应充分评估供区条件，亦可考虑新辅助治疗后再行手术。
2.3乳房再造整合辅助决策
2.3.1乳房再造时机选择
建议早期乳腺癌在不宜保乳时尽可能选择即刻再造。
2.3.2乳房再造方式选择
应遵循的原则：1）能用简单手术收到相同效果，就不采用复杂手术；2）既考虑受区外形，又尽可能减少供区损伤。
假体乳房再造是目前最常用的即刻乳房再造方式。术前应评估患者年龄、BMI、肿瘤分期、乳房下垂程度、皮肤缺损预期等因素辅助患者决策[10]。放疗不仅增加再造失败、感染、包囊挛