[3.成品油零售经营企业年度检查登记表]-附件3.doc

附件3 成品油零售经营批准证书号_______________ 成品油零售经营企业年度检查登记表 2015年度 单位名称（盖章）_____________________ 上海市经济和信息化委员会印制 填表说明 一、请用钢笔或签字笔如实填写，一式两份，字迹工整。 二、交表时请携带以下材料的原件及二份复印件 复印件须加盖申请企业或申请人印章 ： 1.成品油经营批准证书正副本； 2.有效期内、符合《成品油市场管理办法》要求的供油协议； 3.工商部门核发的营业执照； 4.安全监管部门核发的《危险化学品经营许可证》； 5.具有合法资质的审计部门出具的上年度成品油购进、销售情况审计报告或报表，或者提供税务部门出具的成品油购销纳税凭证； 6.加油站 点 基础设施在上年度迁建或扩建的，需提供加油站 点 规划确认文件及相关部门的验收合格文件； 7.加油站 点 的产权证明文件； 8.企业上年度在质量、计量、消防、安全、环保等方面是否存在违法、违规情况的说明； 9.市经济信息化委要求的其他材料。 三、有关部门应明确签署“同意通过年检”或“不同意通过年检”的意见及理由。 四、成品油零售经营企业将此表连同附带材料上报所在区经济信息化委、经委（商务委）初审，市经济信息化委审核。 企业名称 加油站地址 占地面积 （平方米） 加油站等级 □一级 □二级 □三级 所属区 从业人数 分布情况 □高速公路 □省道国道 □县乡道 □城区 □农村 □水域 □其他 分布位置 □郊环以外 □郊环、外环之间 □外环、中环之间 □中环、内环之间 □内环以内 法定代表人 （负责人） 注册资金 联系人 电话 手机 传真 企业所有制 □国有 □民营 □外资 企业归属 □中石化 □中石油 □中海油 □中化 □其他国有 □民营 □外资 经营模式 □自营 □特许 □租赁 经营现状 □在营 □停业 □歇业 营业时间 □24小时 □非24小时（从_____时至_____时） 油站类型 □一般加油站 □加油加气站 □单纯加气 □水上加油站（船） □农村加油点 □石油商店 □内部加油站 经营品种 □92号汽油 □95号汽油 □98号汽油 □0号柴油 □-10号柴油 配套设施 □洗车 □便利店 □汽车快修 □餐饮 □卫生设施 □加油卡销售充值 □其它__________ 2015年非油品 业务销售收入 便利店______万元 快餐店类____________万元 洗车台______万元 汽车维修____________万元 合计_______万元 加油消费方式 □现金 □中石化加油卡 □中石油加油卡 □银联卡 □交通卡 □信用卡 □其它__________ 2015年成品油 零售经营状况 销售量（吨） 销售收入（万元） 汽油 柴油 煤油 合计（吨） 2015年分月销售情况（单位：吨） 汽油 1月 7月 柴油 1月 7月 2月 8月 2月 8月 3月 9月 3月 9月 4月 10月 4月 10月 5月 11月 5月 11月 6月 12月 6月 12月 2015年替代燃料销售情况 （万元） 乙醇________万元 天然气____________万元 其他___________万元 企业经营证照 证照名称 证照编号 发证时间 有效期 成品油经营批准证书 工商营业执照 危险化学品经营许可证 税务登记证 外商投资企业批准证书 本年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面被政府有关部门奖励、处罚的情况 企业加油站股份、法人、油站名称地址、库容变化情况说明 企业申请说明 法定代表人（负责人）签字 单位盖章 年 月 日 注册地所在区经委 初审意见 单位盖章 经办人 负责人 签字 年 月 日 上海经济和信息化委员会年检意见 单位盖章 经办人 负责人 签字 年 月 日